| 基本药物 | 非基药 |
| 医保类别 | 医保(乙) |
| 医保备注 | 2025版，注射剂并限丙肝、慢性活动性乙肝，连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过12个月 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 注射液(预充式) | XL03AB乙0920 | 5% |
| 2 | 注射液(西林瓶) | XL03AB乙0920 | 5% |
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