| 基本药物 | 非基药 |
| 医保类别 | 医保(乙) |
| 医保备注 | 2025版，滴眼剂、眼用凝胶、外用冻干制剂和凝胶剂；外用冻干制剂和凝胶剂限Ⅱ度烧伤 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 外用溶液 | ||
| 2 | 冻干粉剂 | XD03乙0482 | 5% |
| 3 | 滴眼液 | XD03乙0482 | 5% |
| 4 | 眼用凝胶 | XD03乙0482 | 5% |
| 5 | 凝胶剂 | XD03乙0482 | 5% |
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