| 基本药物 | 基药（（盐酸盐）片剂：4mg） |
| 医保类别 | 医保(甲、乙) |
| 医保备注 | 2024版，口服常释剂型为甲类，注射剂为乙类 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 片剂 | XN07C甲1182 | 0% |
| 2 | 口服液 | ||
| 3 | 注射液 | XN07C乙1182 | 5% |
| 4 | 粉针剂 | XN07C乙1182 | 5% |
| 5 | 注射液 | XN07C乙1182 | 5% |
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