| 基本药物 | 基药（片剂、胶囊：20mg；注射液：2ml:20mg；注射用无菌粉末：20mg） |
| 医保类别 | 医保(甲) |
| 医保备注 | 2025版、限口服常释剂型和注射剂 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 片剂 | XA02BA甲0013 | 0% |
| 2 | 胶囊剂 | XA02BA甲0013 | 0% |
| 3 | 注射液 | XA02BA甲0013 | 0% |
| 4 | 冻干粉针 | XA02BA甲0013 | 0% |
| 5 | 口腔崩解片 | ||
| 6 | 分散片 | ||
| 7 | 咀嚼片 | ||
| 8 | 颗粒剂 |
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