| 基本药物 | 基药（片剂、胶囊：0.3g（含0.11g铋）；颗粒剂：每袋含0.11g铋） |
| 医保类别 | 医保(甲) |
| 医保备注 | 2024版、限口服常释剂型和颗粒剂 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 颗粒剂 | XA02A乙0008 | 0% |
| 2 | 胶囊剂 | XA02A乙0008 | 0% |
| 3 | 片剂 | XA02A乙0008 | 0% |
| 4 | 口服液 |
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