| 基本药物 | 非基药 |
| 医保类别 | 医保(乙) |
| 医保备注 | 2025版，限干混悬剂（Ⅰ）并限活动性十二指肠溃疡或胃食管反流病。干混悬剂(Ⅱ)限活动性良性胃溃疡。 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 胶囊剂 | ||
| 2 | 干混悬剂 | XA02BC乙0022 | 5% |
| 3 | 干混悬剂(Ⅱ) | XA02BC乙0023 | 5% |
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