| 基本药物 | 基药（片剂：0.3mg；注射液：1ml:0.5mg、1ml:1mg、1ml:5mg；眼膏剂：1%） |
| 医保类别 | 医保(甲、乙) |
| 医保备注 | 2024版、口服常释剂型、注射剂、眼膏剂为甲类；眼用凝胶剂为乙类 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 片剂 | XA03B甲0036 | 0% |
| 2 | 注射液 | XA03B甲0036 | 0% |
| 3 | 滴眼液 | ||
| 4 | 眼膏剂 | XS01F甲0036 | 0% |
| 5 | 注射液 | XA03B甲0036 | 0% |
| 6 | 眼用凝胶 | XS01F乙0036 | 5% |
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