| 基本药物 | 基药（片剂：10mg） |
| 医保类别 | 医保(甲、乙) |
| 医保备注 | 2024版，口服常释剂型为甲类、口服液体剂为乙类 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 片剂 | XA03F甲0041 | 0% |
| 2 | 混悬液 | XA03F乙0041 | 5% |
| 3 | 口腔崩解片 | ||
| 4 | 胶囊剂 | XA03F甲0041 | 0% |
| 5 | 栓剂 |
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