| 基本药物 | 基药（片剂：4mg、8mg） |
| 医保类别 | 医保(甲、乙) |
| 医保备注 | 2024版、口服常释剂型为甲类，注射剂和口溶膜为乙类；口溶膜为协议期内谈判药品，协议期：2025年1月1日至2026年12月31日 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 片剂 | XA04甲0046 | 0% |
| 2 | 注射液 | XA04乙0046 | 5% |
| 3 | 冻干粉针 | XA04乙0046 | 5% |
| 4 | 注射液 | XA04乙0046 | 5% |
| 5 | 胶囊剂 | XA04甲0046 | 0% |
| 6 | 膜剂 | XA04乙7 | 20% |
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