| 基本药物 | 非基药 |
| 医保类别 | 医保(乙) |
| 医保备注 | 2025版，限口服常释剂型、口服液体剂和注射剂 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 胶囊剂 | XA04乙0049 | 5% |
| 2 | 注射液 | XA04乙0049 | 5% |
| 3 | 片剂 | XA04乙0049 | 5% |
| 4 | 冻干粉针 | XA04乙0049 | 5% |
| 5 | 注射液 | XA04乙0049 | 5% |
| 6 | 口服溶液 | XA04乙0049 | 5% |
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