| 基本药物 | 非基药 |
| 医保类别 | 医保(乙) |
| 医保备注 | 2025版、口服常释剂型并限肝功能衰竭；注射剂并限AST或ALT大于120U/L的患者。 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 薄膜衣片 | XA05B乙0058 | 5% |
| 2 | 粉针剂 | XA05B乙0059 | 5% |
| 3 | 滴眼液 | ||
| 4 | 含片 | ||
| 5 | 粉针剂 | XA05B乙0059 | 5% |
| 6 | 粉针剂 | XA05B乙0059 | 5% |
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