| 基本药物 | 基药（口服溶液剂：15ml:10g、100ml:66.7g、200ml:133.4g） |
| 医保类别 | 医保(乙) |
| 医保备注 | 2025版、限口服液体剂 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 散剂 | ||
| 2 | 口服液 | XA06乙0079 | 5% |
| 3 | 口服液 | XA06乙0079 | 5% |
| 4 | 口服液 | XA06乙0079 | 5% |
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