| 基本药物 | 非基药 |
| 医保类别 | 医保(乙) |
| 医保备注 | 2025版、限口服常释剂型，口服散剂、口服液体剂；口服液体剂限胃肠镜检查和腹部影像学检查 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 片剂 | XA03A乙0030 | 5% |
| 2 | 散剂 | XA03A乙0030 | 5% |
| 3 | 气雾剂 | ||
| 4 | 口服乳剂 | XA03A乙0030 | 5% |
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