| 基本药物 | 基药（片剂：25mg、50mg） |
| 医保类别 | 医保(甲、乙) |
| 医保备注 | 2024版、口服常释剂型为甲类，口腔崩解片为乙类 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 片剂 | XN05AH甲1114 | 0% |
| 2 | 分散片 | XN05AH甲1114 | 0% |
| 3 | 口腔崩解片 | XN05AH乙1114 | 5% |
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