| 基本药物 | 基药（片剂：25mg、100mg） |
| 医保类别 | 医保(甲、乙) |
| 医保备注 | 2024版，甲类限口服常释剂型；缓释控释制剂为乙类 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 片剂 | XN05AH甲1113 | 0% |
| 2 | 缓释片 | XN05AH乙1113 | 5% |
| 3 | 缓释片 | XN05AH乙1113 | 5% |
| 4 | 片剂 | XN05AH甲1113 | 0% |
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