| 基本药物 | 基药（片剂、胶囊、口腔崩解片：5mg、10mg） |
| 医保类别 | 医保(甲、乙) |
| 医保备注 | 2024版，限口服常释剂型和口腔崩解片；口腔膜为乙类；粉针剂为协议期谈判药品，为乙类，协议期：2025年1月1日至2026年12月31日 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 片剂 | XN05AX甲1122 | 0% |
| 2 | 口腔崩解片 | XN05AX甲1122 | 0% |
| 3 | 胶囊剂 | XN05AX甲1122 | 0% |
| 4 | 口服溶液 | ||
| 5 | 粉针剂 | XN05AX乙289 | 20% |
| 6 | 口溶膜 | XN05AX乙1123 | 5% |
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