| 基本药物 | 非基药 |
| 医保类别 | 医保(乙)，口溶膜医保支付标准：1.64元(5mg/片)；2.78元(10mg/片) |
| 医保备注 | 2024版，限口服常释剂型、缓释胶囊剂和口服溶液剂(限吞咽困难且明确诊断的中重度至重度阿尔茨海默型痴呆)；口溶膜为协议期谈判药品，协议期：2025年1月1日至2026年12月31日 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 片剂 | XN06D乙1175 | 5% |
| 2 | 胶囊剂 | XN06D乙1175 | 5% |
| 3 | 缓释胶囊 | XN06D乙1175 | 5% |
| 4 | 缓释胶囊 | XN06D乙1175 | 5% |
| 5 | 口服溶液 | ||
| 6 | 注射液 | ||
| 7 | 口溶膜剂 | XN06DX乙305 | 5% |
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