| 基本药物 | 基药（注射液：2ml:0.25g；含氯化钠或葡萄糖的大输液：100ml:0.25g） |
| 医保类别 | 医保(乙) |
| 医保备注 | 2025版，限口服常释剂型和注射剂 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 注射液 | XN07X乙1185 | 0% |
| 2 | 冻干粉针 | XN07X乙1185 | 0% |
| 3 | 片剂 | XN07X乙1185 | 5% |
| 4 | 胶囊剂 | XN07X乙1185 | 5% |
| 5 | 注射液 | XN07X乙1185 | 0% |
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