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湘卫医发〔2022〕9号

湖南省卫生健康委关于进一步加强医疗机构麻醉药品和精神药品管理的通知

各市州卫生健康委，委直属和联系医疗机构：

　　为进一步规范医疗机构麻醉药品和精神药品（以下简称麻精药品）管理，提升麻精药品临床合理应用水平，严防麻精药品流入非法渠道。根据国家卫生健康委办公厅《关于加强医疗机构麻醉药品和第一类精神药品管理的通知》（国卫办医发〔2020〕13号）☚和国家卫生健康委办公厅、国家医保局办公室《关于印发长期处方管理规范（试行）的通知》（国卫办医发〔2021〕17号）☚等有关要求，现就进一步加强我省医疗机构麻精药品管理工作通知如下：

　　一、高度重视麻精药品管理工作

　　各级卫生健康行政部门要充分认识麻精药品的双重属性，高度重视麻精药品管理和合理应用。同时，要认真梳理当前可能存在的隐患漏洞，进一步完善医疗机构麻精药品管理制度，严防流弊事件发生。医疗机构要重点关注持临时就诊卡、跨省异地就诊的自费患者开具的麻精药品处方，避免同一患者在同一医疗机构、多个医疗机构门诊和住院重复获取麻精药品。

　　二、完善医疗机构麻精药品管理制度

　　医疗机构主要负责人要切实履行本机构麻精药品管理第一责任人的职责，定期开展培训，组织麻精药品管理及使用人员认真学习并贯彻落实《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》（卫医发〔2005〕438号）、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》（卫医发〔2005〕421号）等，建立健全医疗机构内部麻精药品管理制度，明确管理部门和相关岗位人员职责，实现重点环节、重点科室、重点人员监管无死角。

　　三、进一步细化麻精药品使用全流程管理

　　（一）严格处方权限管理。执业医师须经过麻醉药品和第一类精神药品使用培训并考核通过后方可在本医疗机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方但不得为自己开具。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品处方。医师违反《麻醉药品和精神药品管理条例》或未按照《麻醉药品临床应用指导原则》《精神药品临床应用指导原则》使用麻醉药品和第一类精神药品，医疗机构应当取消其麻醉药品和第一类精神药品处方资格。

　　（二）规范开具麻精药品处方。加强急性疼痛、癌痛和中、重度慢性疼痛的规范化治疗。对急性疼痛患者，根据相应诊疗原则开具麻精药品。对癌痛和中、重度慢性疼痛患者开具麻精药品处方前，要进行疼痛评估，遵循三阶梯镇痛治疗原则选择相应药物、剂型和剂量。围术期和手术室外麻醉和镇痛镇静用药要遵循安全、舒适、快速、经济原则，依据临床诊疗规范、麻精药品临床应用指导原则、药品说明书等，合理使用麻精药品，并在病历上如实记录。

　　（三）加强处方审核与点评。医疗机构要定期组织医务、药学等部门对麻精药品处方和住院医嘱进行专项点评，并根据点评结果及时有效干预。处方调配人、核对人应仔细审核麻醉药品、第一类精神药品纸质专用处方和电子医嘱，做到两者相符，并在处方上双签名。对不符合规定的麻醉药品、第一类精神药品处方，应当拒绝发药。门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者，控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量。其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量。对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用，原则上不得用于癌症疼痛和中、重度慢性疼痛患者镇痛。盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，且仅限于二级以上医疗机构内使用。

　　（四）加大使用中和使用后的监管力度。医疗机构应制定双人双签人员轮换管理办法，明确轮换周期。对于麻醉科、手术室、各ICU病房等麻精药品使用量大、使用管理环节较多的科室，要重点加强管理，成立以科室负责人为第一责任人的专门工作小组，强化麻精药品日常管理。鼓励将药师逐步纳入病房、手术室等重点部门麻精药品团队中，参与麻精药品核对和双人双签工作。麻醉医师原则上不参与麻精药品管理工作。加强手术室药品安全防范，安装视频监控装置，以监控取药及回收药品等行为。对于未使用完的注射液和镇痛泵中的剩余药液，由医师、药师或护士在视频监控下双人进行倒入医疗废物中处置，并逐条记录，余液不能共用。相关监控视频保存期限原则上不少于180天。各品种使用及回收必须进行日清月结，使用的专用账册建议用信息化管理。无痛性侵入性检查和治疗室（胃肠镜、人流、分娩）麻醉应该由医院麻醉科派有资质的医生实施，并由麻醉科统一进行麻醉药品基数管理。门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者，每人每次可开具吗啡注射剂3日常用量，原则上仅限于有医师出诊的医疗机构开具，由出诊医师负责带回空安瓿交药房。如医院没有医生出诊，应该由当地乡镇卫生院或其他医疗机构医生及有卫生健康行政部门颁发执照的村医注射，凭当地医生或护士的注射单和空安瓿再次购药。其中，注射单内容应包括患者姓名、性别、年龄、诊断、注射日期、注射者签名以及注射药品名称、规格、剂量、批号。对住院患者尤其是基层医疗机构住院患者使用麻精药品要确保服药到口，防止流入非法渠道。医疗机构应要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。

　　医疗机构应当采取科学合理措施，做好居家镇痛泵使用管理以及身故患者麻精药品回收销毁工作，相关工作情况于每年12月31日前报医疗机构执业许可证发证机关，各市州汇总。特殊情况由各市州及时反馈我委。

　　（五）严格落实“五专”管理制度。麻醉药品、第一类精神药品等特殊药品实行专库（柜）加锁、专人负责、专用账册、专册登记、专用处方的“五专”管理。同时实行双人双锁措施，入库双人验收，出库双人复核，做到账物相符。处方登记专册的保存应当自药品有效期满之日起不少于2年。

　　四、持续推进麻精药品管理信息化建设

　　各级卫生健康行政部门要推进麻精药品信息管理，具备重复配药、超量配药、跨省异地配药等异常数据实时警示、提醒功能，逐步形成管理闭环。已实施电子印鉴卡管理的地区，要继续做好相关工作。尚未实施的地区，要加快信息化建设，尽早实现印鉴卡信息化管理。鼓励有条件的地区实现区域内处方信息联网，重点关注麻精药品的处方用量和处方频次。

　　医疗机构要加大麻精药品管理软硬件的投入力度，依托现代化院内物流系统和信息化平台，加强麻精药品全流程管理，实现来源可查、去向可追、责任可究的全程闭环式可追溯管理。麻精药品信息系统应当体现每天每个使用麻精药品患者的完整信息，包括患者姓名、给药日期、用药名称、用药剂量、剩余药液。对癌痛等需长期门诊使用麻精药品的慢性病患者，应当通过信息化或建立门诊病历等方式，详细记录每次取药的病情评估及处方情况。药学部门要对本机构麻精药品使用情况进行监测，对于使用量异常增高的，要立即报告本机构的麻精药品管理部门，分析原因并提出管理建议。

　　五、定期开展督导与培训

　　各级卫生健康行政部门要建立长效工作机制，定期开展医疗机构麻精药品现场督导检查，并将麻精药品管理作为医疗机构等级评审、合理用药考核等工作的重要内容。医疗机构要加强对医务人员相关法律法规、合理用药知识培训，制订完善具体管理制度，至少每半年开展一次专项自查工作，及时发现问题并整改落实。

　　我委近期将组织专家开展全省医疗机构麻精药品管理与临床合理应用飞行检查，并将麻精药品临床合理应用作为医疗机构病种处方点评重点内容进行专项点评。

　　本通知自发布之日起实施，有效期5年。

湖南省卫生健康委

2022年3月17日

通知下载：/湖南省卫健委关于进一步加强医疗机构麻醉药品和精神药品管理的通知.doc

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延伸阅读：供参考！

特殊管理药品检查内容及流程

　　一、特殊管理药品的范畴

　　麻醉药品、第一类和第二类精神药品、麻黄素、毒性药品、放射性药品、易制毒药品和化学品。

　　另外“两非”药品也应检查（是指非医学需要的胎儿性别鉴定和非医学需要的选择性别的人工终止妊娠行为。这类行为严重影响出生人口性别比的平衡。“两非”药品则是可以造成和/或辅助“两非”违法行为实施的人工终止妊娠类药品）。

特殊药品应“五专”管理外，主要要有专库或专用保险柜存放，实行专人负责、专库（柜）加锁，双人双锁管理，入库双人验收，出库双人复核，做到专账记录、每日清点日清月结，账物相符，专用处方。有处方点评结果及公示。

　　二、检查内容及方法

　　医疗机构特殊管理药品管理制度及品种目录；特殊药品引进程序。

　　一）药库检查内容

　　1.麻醉药品购用印鉴卡，抽查是否湖南省特殊药品采购网上采购，查看网上记录及出入库单据。

　　2.药库保存：应该有单独存放房间、有摄像头及报警装置、实行双人双锁管理，双人验收入库，验收到最小包装并双签名。

　　3.药品出库：由病区药房、门急诊药房提出领药申请，查看领药申请单（一式两联，领药人和发品人双签名）,出入库及发药单按相关规定记录完整。

　　4.过期及破损的特殊药品、空安瓿处理流程及相关记录。

　　二）病区药房检查内容

　　1.是否专人管理并发放特殊管理药品，配有保险柜有摄像头对准保险柜门，实行双人双锁管理，出入库及发药单按相关规定记录完整。

　　2.配备有特殊药品的病区有基数表，并与病区检查时进行核对。

　　3.各病区和麻醉科有领药申请单，查看特殊药品处方是否规范、余液处理是否有双签名、是否有批号记录，及收回和销毁空安瓿的记录，查看病区领药申请单及发药单（一式两联，领药人和发品人双签名）。

　　4.病区小药柜定期检查记录。

　　5.查看病人用药专用账册（可电子表格形式）。

　　三）麻醉科检查内容

　　1.按国医办医发（2020）13号及湘卫医发（2022）9 号文执行，原则上麻醉科医生不参与麻醉药品管理，配备两名护士管理，麻醉药品不能共用，余液倒入医疗废物中处置，并在使用登记书和处方上有记录双签名。

　　2.是否专人管理并发放特殊管理药品，配有保险柜有摄像头对准保险柜门，实行双人双锁管理，出入库及发药单按相关规定记录完整。

　　3.负责管理药品的护士在病区药房应该有领药申请单，有双签名的病区药房发药单，及时按要求入库并进行记录。

　　4.对各位麻醉科医生发放和回收特殊管理药品有记录并双签名，下班回收时空安瓿数、处方数及未用的药品数量与发放时相同并和记录本记录。

　　5.手术室外无痛性检查及手术应该由麻醉医生准备特殊药品并进行管理和使用。

　　6.术后镇痛泵的管理符合要求。

　　四）病区检查内容

　　检查特殊药品管理的专柜，是否按基数管理，有使用记录，在病区药房领用记录。肿瘤科等有癌痛病人的病区，开据特殊药品处方按要求执行，有疼痛评估及用量滴定过程并在病历中记录。

　　五）门急诊药房检查内容

　　1.专人管理专用窗口发药，配有保险柜有摄像头对准保险柜门，实行双人双锁管理，可以配备基数，出入库及领、发药单按相关规定记录完整。

　　2.病人用药专用账册（可以电子表格）合格。

　　3.对癌症及其他慢性疼痛患者开据处方，检查其二级以上医院诊断证明、病人及代办人身份证复印件、知情同意书等资料，处方按要求发药。患者或家属退回的特殊药品按要求双人在场当场销毁并签名记录，销毁药品作医疗废物处置。

　　4.湘药监综财函（2022）46号要求对含麻黄素及二类精神药品的复方制剂管理办法进行相关管理。

　　说明：放射性药品管理在核医学科，但由药学部门管理账物、有的医院易制毒药品和化学品在后勤管理，也应该进行检查。