老年2型糖尿病怎么治更合理?
2018-11-17 来源:健康报 作者:湖南药事服务网

  近日,中国老年医学学会老年内分泌代谢分会发布《中国老年糖尿病诊疗措施专家共识 (2018 版)》。我国老年糖尿病患者总体血糖控制水平欠佳,糖尿病相关并发症已成为老年死亡的主要威胁之一。如能早期发现并合理防治,则有条件更好控制糖尿病并发症的发生,以及减少致残、致死性心脑血管病变。此次“共识”推荐,对老年患者进行综合评估,根据评估水平选 择个性化药物治疗,尽可能达到血糖、血压、血脂、血尿酸和体重的控制目标,力争早检查、早诊断、 早治疗和早达标,同时关注获益和风险的平衡。

  老年患者提倡早治早达标

  美国 Joslin 糖尿病中心的老年 1 型糖尿病患者平均 HbA1c 可控制在 6.6%,其中 20%的老年患者(糖尿病病程 50 余年)无糖尿病并发症。可见,良好的自我管理水平和医疗保健条件,对老年患者血糖控制有促进作用。

  但我国老年糖尿病患者的知晓率、诊断率和治疗率均不高,血糖总体控制水平不理想。 在中老年(年龄>45 岁)人群的两项全国多省市糖尿病患者调查中,以 HbA1c<6.5%为标准,血糖控制达标率分别为 20.3%(2009 年)和 16.8%(2010 年)。同时,不同区域差别较大,最低的达标率仅为 8.6%。

  在糖尿病早期给予良好血糖控制是患者后期获益的基石,对糖尿病多重危险因素的综合治疗可获得良好结局。早治疗包括:尽早开始治疗性生活方式干预(TLC),及时启动降血糖药物治疗和适时开始胰岛素治疗。我国的大庆研究、芬兰糖尿病预防研究(DPS)和美国糖尿病预防研究 (DPP)均显示,单纯 TLC 可以使糖尿病发病率减少 40%~58%,二甲双胍、阿卡波糖和吡 格列酮类药物干预,可分别降低糖尿病发病率 77%、88%和 54%,疗效略优于单纯 TLC。联合 2~3 种以上口服降糖药治疗后,HbA1c>7.0%,可以开始胰岛素治疗,推荐首选基础胰岛素治疗。但对饮食控制差、肥胖、自身胰岛素分泌水平不低的患者,不宜过早应用胰岛素,需先严格生活方式管理,并加强有减轻体重作用的降糖药应用。控制血糖的同时,也要尽早管理伴存的高血压、高脂血症和高尿酸血症。 

  在我国,老年人对于糖尿病的治疗依从性高于中青年患者,因此只要提高全民健康意识, 提高患者的自我管理能力,老年糖尿病患者的治疗状况可以得到明显改善。 

  只通过血糖评估还不够

  在临床上,患者甚至部分医生对于糖尿病评估方法的认识,仅局限于定期测血糖。其实,要想制定科学合理的老年糖尿病个性化治疗方案,需要从以下 5 方面进行综合评估。 

  1.了解患者的血糖控制水平:包括总体水平(HbA1c 是最好的指标),实际血糖波动情况(幅度大小和影响因素),血糖变化的特点(空腹还是餐后血糖升高为主,短期还是长期高血糖),影响血糖控制的因素和低血糖发生的风险等。 

  2.了解患者自身糖调节能力,结合病程、血糖变化情况,了解患者胰岛 β 细胞分泌水平和胰岛素抵抗程度,有助于选择合适的降糖药。 

  3. 评估患者是否合并高血压、血脂异常、高尿酸血症和肥胖,以便为患者确定饮食食谱,制定综合治疗方案。 

  4.评估并发症和脏器功能。 

  5.评估患者的自我管理水平。从智能和体能方面判断患者的体质能、跌倒和骨折风险; 通过认知功能、精神状态(老年抑郁量表)、视力和听力损害程度、日常生活能力(ADL 表)的评估,判断患者的个人行动能力;从糖尿病知识获取程度和自我健康需求,判断患者的自我约束力;从患者实际医疗需求和医疗经费是否充足,了解患者治病的财力资源和社会支持力度。

  上述 5 个方面的内容,第 1、2 条是合理选用降糖药的基础,可帮助医患规避不合理用 药;第 3、4 条是综合治疗、全面控制心血管风险、保护脏器功能的基础;第 5 条有助于评估患者的自我管理能力。综合考虑后,为患者制定个性化的治疗方案,方可达到更好的管理效果。 

  放宽管理不等于消极对待

  2018 年“ADA/欧洲糖尿病研究协会立场声明”中推荐,在制定个性化 HbA1c 控制标准时,需关注 7 个方面的问题,第一条就是低血糖和降糖药物的副作用。美国临床内分泌学会将 HbA1c 简化为≤6.5%和>6.5%两个标准,只要在安全性高和患者可负担的情况下,就选择前者。日本糖尿病协会推荐的标准分为 3 个层面,以血糖正常化为目标,HbA1c≤6.0%; 以防止并发症发生为目标,HbA1c≤7.0%;控制血糖有难度者,HbA1c 应≤8.0%。 

  上述学术组织对老年糖尿病患者血糖控制标准均有不同程度的放宽(7.5%~9.5%),但并没有提供可以借鉴的临床证据。这种放宽的标准,与糖尿病诊断标准之间的差距,给临床一线医生和患者带来困惑,很多人甚至误认为老年患者诊断糖尿病后,要等到 HbA1c 达到 7.5%时才给予治疗,从而延误了早期控制血糖、保护胰岛 β 细胞的时机。

  我国已诊断的糖尿病患者中,约有 2/5 为老年人是被多数指南认为有风险而可以放宽管理的人群。一项针对老年患者的研究显示,早期开始严格控制血糖,可看到远期获益,而对基线病程>5 年者的严格治疗,未能见到远期获益。总体高血糖和血糖波动将共同损害患者的全身血管。如果允许 HbA1c 达到 8%以上,患者的血糖会在 10mmol/L 左右波动,患者会伴存更多心血管危险因素。事实上,HbA1c 超过 8.0%~8.5%这种宽松的血糖控制标准,仅适用于血糖控制有困难的糖尿病患者。如预期寿命<5 年、有严重低血糖发生史、反复合并感染、急性心脑血管病变、急性病入院治疗期间、完全丧失自我管理能力也无他人良好护理 等情况。

  总之,对于老年患者同样需要尽早、更好控制血糖,才能减少多重危害叠加给晚年生活造成的负面影响。

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