| 序号 | 药品通用名 | 是否基药 | 用药安全分级 | 医保类别 |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 他克莫司 | 非基药 | C | 医保(乙)，颗粒剂医保支付标准：15.43元（1mg/袋） |
| 2 | 门冬氨酸鸟氨酸 | 非基药 | 医保(乙)，颗粒剂医保支付标准：1.7元(1g/袋),3.95元(3g/袋) | |
| 3 | 米托蒽醌 | 非基药 | D | 医保(乙)，脂质体注射液医保支付标准：2970.00元（10ml:10mg/瓶） |
| 4 | 可乐定 | 非基药 | C | 医保(乙)，缓释片医保支付标准：9.88元（0.1mg/片） |
| 5 | 氢吗啡酮［麻醉药品］ | 非基药 | 医保(乙)，缓释片医保支付标准：8.04元（4mg/片）；13.66元（8mg/片）；39.48元（32mg/片） | |
| 6 | 曲唑酮 | 非基药 | C | 医保(乙)，缓释片医保支付标准：3.74元(75mg/片)；6.36元(150mg/片) |
| 7 | 普瑞巴林 | 基药（胶囊：75mg、150mg） | D | 医保(乙)，缓释片医保支付标准：2.76元（82.5mg/片）；4.70元（165mg/片）；7.99元（330mg/片） |
| 8 | 伊立替康 | 非基药 | D | 医保(乙)，盐酸伊立替康脂质体注射液医保支付标准：985.00元(10ml:43mg (按C33H38N4O6计)/瓶) |
| 9 | 头孢吡肟 | 非基药 | B | 医保(乙)，注射用盐酸头孢吡肟/氯化钠注射液医保支付标准：23.98元(粉体室:1.0g(按C19H24N6O5S2计)；液体室:100ml:0.9g/袋);30.27元(粉体室:2.0g(按C19H24N6O5S2计)；液体室:100ml:0.9g/袋) |
| 10 | 曲普瑞林 | 非基药 | X | 医保(乙)，注射用微球医保支付标准：1000.00元（3.75mg/瓶） |
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