两种心绞痛（稳定型、不稳定型）有何差异？

2025-07-25　来源：《药师咨询常见问题解答》　作者：张石革主编

　　⑴慢性稳定型心绞痛由于冠状动脉粥样硬化致使管腔狭窄，直径减少大于50%～75%以上时，体力或精神应激可诱发心肌缺血，引起心绞痛。临床上心绞痛发作的诱因、频率、性质、程度、缓解方式等在数周内无显著变化。其治疗应包括改善预后的药品（阿司匹林、β受体阻断药、血管紧张素转换酶抑制药和他汀类药）和缓解心肌缺血药。β受体阻断药对稳定型心绞痛患者可减少发作、增加运动耐量，无禁忌证者应首选。常用药品有美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔、阿罗洛尔等。急性发作时给予硝酸甘油（一次0.3～0.6mg）或硝酸异山梨酯（一次5mg）舌下含化。缓解期可选用缓释或长效硝酸酯类制剂与规格，如单硝酸异山梨酯、硝酸甘油皮肤贴片。β受体阻断药常与硝酸酯类合用，以增强疗效。心绞痛控制不满意时可加用钙通道阻滞药，后者还具有解除冠状动脉痉挛的作用，对变异型心绞痛应首选，常用药品为二氢吡啶类钙通道阻滞药和非二氢吡啶类钙通道阻滞药如维拉帕米、地尔硫等。
　　⑵不稳定型心绞痛主要由于冠状动脉粥样硬化斑块纤维帽破裂或斑块内出血、表面血小板聚集，血栓形成或诱发冠状动脉痉挛，导致心肌缺血。其心绞痛发作不一定与劳累相关，可在休息时或睡眠中发作。心绞痛程度重、持续时间较长、硝酸酯类药物缓解作用较弱。重者可出现明显心电图缺血性ST-T变化，此类心绞痛在临床上列入“急性冠状动脉综合征”（ACS）范畴。急性发作时除给予休息、吸氧、硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含服外（效果不佳），常采用静脉滴注，以硝酸甘油10μg/min开始，每3～5分钟可增加5～10μg/min，直至症状缓解，并可维持静滴，但持续时间一般不应超过48小时，以免出现对硝酸酯的耐药。对无低血压或禁忌证者，应及早开始应用β受体阻断药。对症状缓解不理想者可加用钙通道阻滞药。在心绞痛发作时伴有ST段抬高者，钙通道阻滞药应为首选，应避免单独使用β受体阻断药。抗凝及抗血小板药治疗极为重要，首选抗凝药为低分子肝素或肝素，抗血小板药阿司匹林与氯吡格雷联合应用。并尽早开始他汀类药治疗。对于药物治疗效果不佳，心绞痛发作时伴有严重心律失常、心功能不全、血流动力学障碍等患者，应及早采用介入治疗（PCI）或外科手术治疗（CABG）。