| 序号 | 药品通用名 | 是否基药 | 用药安全分级 | 医保类别 |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 怡培生长激素 | 非基药 | 医保(乙)，医保支付标准：506.00元(预充式:2.5mg (0.35ml)/支)；580.29元(预充式:3.0mg (0.35ml)/支)；651.72元(预充式:3.5mg (0.35ml)/支)；853.20元(预充 式:5.0mg (0.5ml)/支)；418.11元(西林瓶式:2.0mg (0.5ml)/瓶) | |
| 2 | 锝[⁹⁹ᵐTc]替曲膦 | 非基药 | 医保(乙)，医保支付标准：425.00元(1人次(185MBq-1110MBq)) | |
| 3 | 阿兹夫定 | 非基药 | 医保(乙)，医保支付标准：4.99元（1mg/片）；11.58元(3mg/片) | |
| 4 | 丹红注射液 | 非基药 | 医保(乙)，医保支付标准：4.94元（2ml/支）；16.92元（10ml/支）；28.76元（20ml/支） | |
| 5 | 羟考酮纳洛酮［精神药品］ | 非基药 | 医保(乙)，医保支付标准：4.48元(每片含盐酸羟考酮5mg与盐酸纳洛酮2.5mg)；22.00元(每片含盐酸羟考酮40mg与盐酸纳洛酮20mg) | |
| 6 | 门冬氨酸钾镁木糖醇 | 非基药 | 医保(乙)，医保支付标准：38.35元(250ml) | |
| 7 | 氟马替尼 | 非基药 | 医保(乙)，医保支付标准：34.31元（0.1g/片）；58.33元（0.2g/片） | |
| 8 | 丁苯酞 | 非基药 | 医保(乙)，医保支付标准：3.24元（0.1g/粒），116.76元（100ml:丁苯酞25mg与氯化钠0.9g/支） | |
| 9 | 七蕊胃舒胶囊 | 非基药 | 医保(乙)，医保支付标准：3.01元(0.5g(相当于饮片0.5g)/粒) | |
| 10 | 依达拉奉右莰醇 | 非基药 | 医保(乙)，医保支付标准：29.68元（5ml/依达拉奉10mg与右莰醇2.5mg/瓶） |
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