| 序号 | 药品通用名 | 是否基药 | 用药安全分级 | 医保类别 |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 复方电解质醋酸钠葡萄糖 | 非基药 | 医保（乙），医保支付标准：30.75元（250ml/袋）；52.28元（500ml/袋） | |
| 2 | 替格列汀 | 非基药 | 医保（乙），医保支付标准：3.50元（20mg/片） | |
| 3 | 奥赛利定［麻醉药品］ | 非基药 | 医保（乙），医保支付标准：23.85元（1ml:1mg）；40.54元（2ml:2mg）；139.00元（10ml:10mg）；322.31元（30ml:30mg） | |
| 4 | 芪胶调经颗粒 | 非基药 | 医保（乙），医保支付标准：20.00元（每袋装8g（相当于饮片14.08g）） | |
| 5 | 虎贞清风胶囊 | 非基药 | 医保（乙），医保支付标准：2.99元（每粒装0.40g（相当于饮片2.33g）） | |
| 6 | 氯巴占［精二］ | 非基药 | 医保（乙），医保支付标准：2.11元（10mg/片）；3.59元（20mg/片） | |
| 7 | 淫羊藿素软胶囊 | 非基药 | 医保（乙），医保支付标准：17.00元（每粒0.4g（含淫羊藿素100mg）） | |
| 8 | 山梨醇甘露醇冲洗剂 | 非基药 | 医保（乙），医保支付标准：168.16元（3000ml/袋） | |
| 9 | 拓培非格司亭 | 非基药 | 医保（乙），医保支付标准：1437.65元（1.0mg（4.0×10^7U）/0.5mL/支（预充式））；2437.00元（2.0mg（8.0×10^7U）/1.0mL/支（预充式））；1427.65元（1.0mg（4.0×10^7U）/0.5mL/支（西林瓶式））；2427.00元（2.0mg（8.0×10^7U）/1.0mL/支（西林瓶式）） | |
| 10 | 温经汤颗粒 | 非基药 | 医保（乙），医保支付标准：12.00元（每袋装10g（每袋相当于饮片20g）） |
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