| 序号 | 药品通用名 | 是否基药 | 用药安全分级 | 医保类别 |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 琥珀酸地文拉法辛 | 非基药 | 医保（乙），缓释片医保支付标准：3.95元（25mg/片）；6.72元（50mg/片） | |
| 2 | 特地唑胺 | 非基药 | 医保（乙），片剂医保支付标准：108.91元（200mg/片） | |
| 3 | 右酮洛芬氨丁三醇 | 非基药 | 医保（乙），注射液医保支付标准：39.65元（2ml:50mg/支） | |
| 4 | 司替戊醇 | 非基药 | 医保（乙），干混悬剂医保支付标准：18.88元（250mg/袋）；32.10元（500mg/袋） | |
| 5 | 非索非那定 | 非基药 | C | 医保（乙），干混悬剂医保支付标准：0.93元（15mg/袋）；1.58元（30mg/袋） |
| 6 | 氨己烯酸 | 非基药 | 医保（乙），口服溶液用散医保支付标准：29.00元（500mg/袋） | |
| 7 | 丁甘交联玻璃酸钠 | 非基药 | 医保（乙），医保支付标准：980.00元（3ml:60mg/支（按玻璃酸钠计）） | |
| 8 | 一贯煎颗粒 | 非基药 | 医保（乙），医保支付标准：9.22元（每袋装12g(相当于饮片 15.55g)） | |
| 9 | 氮䓬斯汀氟替卡松 | 非基药 | 医保（乙），医保支付标准：89.60元（每瓶120喷,每喷含盐酸氮䓬斯汀137µg和丙酸氟替卡松50µg） | |
| 10 | 小儿紫贝宣肺糖浆 | 非基药 | 医保（乙），医保支付标准：86.70元（100ml/瓶（每1ml相当于饮片0.72g）） |
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