| 序号 | 药品通用名 | 是否基药 | 用药安全分级 | 医保类别 |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 精蛋白锌胰岛素(30R) | 非基药 | 医保（甲） | |
| 2 | 特地唑胺 | 非基药 | 医保（乙），片剂医保支付标准：108.91元（200mg/片） | |
| 3 | 右酮洛芬氨丁三醇 | 非基药 | 医保（乙），注射液医保支付标准：39.65元（2ml:50mg/支） | |
| 4 | 氨己烯酸 | 非基药 | 医保（乙），口服溶液用散医保支付标准：29.00元（500mg/袋） | |
| 5 | 丁甘交联玻璃酸钠 | 非基药 | 医保（乙），医保支付标准：980.00元（3ml:60mg/支（按玻璃酸钠计）） | |
| 6 | 氮䓬斯汀氟替卡松 | 非基药 | 医保（乙），医保支付标准：89.60元（每瓶120喷,每喷含盐酸氮䓬斯汀137µg和丙酸氟替卡松50µg） | |
| 7 | 丁苯那嗪 | 非基药 | C | 医保（乙），医保支付标准：7.59元（12.5mg/片）；12.90元（25mg/片） |
| 8 | 琥珀酸地文拉法辛 | 非基药 | 医保（乙），医保支付标准：6.72元（50mg/片（按 C16H25NO2计）） | |
| 9 | 曲氟尿苷替匹嘧啶 | 非基药 | 医保（乙），医保支付标准：55.36元（每片含曲氟尿苷15mg与盐酸替匹嘧啶7.065mg/片）；69.00元（每片含曲氟尿苷20mg与盐酸替匹嘧啶9.420mg/片） | |
| 10 | 广金钱草总黄酮胶囊 | 非基药 | 医保（乙），医保支付标准：4.76元（每粒装 0.2g（含广金钱草总黄酮提取物133mg）） |
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