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安全用药 | 合理用药四原则
2020-09-20 来源:中国医药报 作者:张石革-北京积水潭医院主任药师

  人吃五谷杂粮,几乎没有不生病的。用药常是第一选择,因此,合理用药就很重要。药品是把双刃剑,其疗效和毒性(不良反应)共存,用对了就是药,用错了即成毒,因此其英文Drug既有药品的释义,又有毒品的释义。此外,世界上诸事皆有两面性,有获益就会有风险,由于药品不良反应/事件所致的损伤频发,药源性疾病已成为主要死因之一,药物性损害已对人类健康构成威胁,因此,用药安全是全球永远说不完的话题,也是全社会关注的“热点”。

  世界卫生组织(WHO)有一句忠告:“很多人不是死于疾病,而是死于无知”。因此,掌握合理用药的知识与基本原则,更好地抗击疾病,提高生活质量,是至关重要的!

  ▎读懂药品说明书

  药品说明书是药品生产单位对药品主要特性及技术标准的介绍,是医师、药师、护士和患者合理用药的科学依据,是宣传合理用药和普及医药知识的指南。药品说明书一般都包含有关药品的安全性、有效性等基本科学信息,既要能指导用药,又要说明滥用的危害,要求写得具体、详细、明确,语言通俗、严谨、易懂。患者在用药前一定要仔细读懂说明书,尤其是【适应证】【禁忌证】【不良反应】【注意事项】【妊娠及哺乳期妇女用药】【儿童用药】【老年患者用药】【用法与用量】等项。

  ▎服药要考虑人体的生物钟节律

  人体的生物钟节律即指人体内调控某些生化、生理和行为现象有节奏地出现的生理学机制。例如肝脏合成胆固醇、三酰甘油的时间多在夜间0时~3时;血小板计数的双相聚集性多在上午6时~9时增强;而胰岛β细胞每日分泌胰岛素极有节律,清晨始升高,午后达高峰,凌晨跌至低谷;同时它还与进餐有关,3餐后分别出现3次血糖高峰,刺激胰岛素分泌,血中浓度由20μU/ml(微单位/毫升)而升到50μU/ml~150μU/ml。因此,服药应结合人体的生物钟规律。鉴于胆固醇合成的峰时多在夜间0时~3时,调节血脂药洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀等提倡睡前服用,与促进胆固醇合成的限速酶(羟甲基戊二酰辅酶A还原酶)的活性同步,以便更有效地抑制酶活性,有助于提高疗效。一般利尿剂宜于清晨服用,以避免或减少夜间的起夜次数和排尿过多,影响休息和睡眠。

  糖皮质激素的分泌具有昼夜节律性,每日上午7时~10时为分泌高潮,大约450nmol/L(纳摩尔/升),随后逐渐下降,下午4时约110nmol/L,午夜12时为低潮,此是由促皮质激素昼夜节律所引起。临床用药可遵循内源性分泌节律进行,宜采用早晨1次给药或隔日早晨1次给药,以减少对下丘脑—垂体—肾上腺皮质系统的反馈抑制而避免导致肾上腺皮质功能的下降、甚至皮质功能萎缩的后果。

  近年来研究发现,肿瘤细胞在上午生长繁衍速度最快,而正常细胞则在凌晨4时繁衍最快。这一发现为最佳抗肿瘤用药时间提供了依据,一般以上午10时左右服药为宜,能更有效地控制肿瘤细胞生长。

  正是因为人体具有生物节律的特点,用药时可以考虑依据人体的生物钟和药品性质分别选择晨起、餐前、餐中、餐后、两餐中、睡前服用。

  ▎按时服药

  药品在一天里给药几次、每次间隔多长时间是药学家依据几个参数制订的,患者应当按时服用。

  1.给药次数是根据药品在人体内代谢和排泄的时间快慢(血浆半衰期)而定。大多数药品是一日3次给药,在体内代谢和排泄较慢的药品,可一日2次,在体内代谢和排泄更慢的药品,可一日1次;而在体内代谢和排泄较快的药品,可一日4次~6次或每隔4小时~6小时给药1次。

  2.各种剂型最适宜的服用时间,主要是考虑药品的最佳吸收和发挥作用的时间;其次是避免或减少药品对人体产生不良反应。

  3.药品的血浆半衰期是指药物自体内通过各种途径消除一半量所需的时间,即每间隔1个半衰期,血浆中药物浓度下降50%。半衰期是一个常数,但长短因药而异,在一般情况下,代谢和排泄快的药品,其半衰期短;而代谢和排泄慢者的药品半衰期较长。一般约经过5~7个半衰期,血浆中药物几乎被全部清除。临床上可根据各药品的半衰期来确定适当的给药间隔时间(或每日给药次数),以维持有效的血药浓度并避免蓄积性中毒。

  以青霉素为例,其血浆半衰期为40分钟,按在体内消除殆尽来算,需经7个半衰期,也就是280分钟,血浆浓度为零。青霉素对繁殖期的细菌作用显著,对静止期细菌影响极小。在高渗环境中,如没有足够的药物浓度,细菌即使胞壁损伤了仍能继续生存。因此,为了不给细菌苟延残喘的时间,必须一天内多次给药(服用)。

  ▎能口服就不要静脉注射、滴注

  静脉滴注与口服(片剂、胶囊剂、颗粒剂)的给药途径不同,在药物的吸收率、生物利用度、血浆达峰时间、血浆峰浓度、血浆半衰期上相比,必须依照具体药品辩证分析,有些品种差距很大,但大多数品种则十分接近。在临床中,除了急性疾病者、抢救濒危者、昏迷者、不能进食者或必须静脉给药的药品(没有口服制剂的),大多数给药应以口服为主。

  例如,非甾体抗炎药美洛昔康口服吸收良好,生物利用度为89%,进食对药物吸收几无影响,肌内注射吸收迅速和完全,生物利用度平均在99%以上,因此,临床上如非必要都应用口服制剂。

  对于慢性病、常见病、可以进食者或适宜口服给药者没有必要注射。口服与注射给药生物等效性近似的,凡是口服可收到疗效的无须注射,或在病情稳定后采用序贯治疗的(如医院获得性肺炎、社区获得性肺炎、急性肾炎、急性肾盂肾炎、慢阻肺急性发作、阑尾炎等),都要尽快由静脉滴注改为口服给药。

  盲目输液、过度输液会给患者带来感染、热源、血管内膜损伤等等,同时也浪费了许多医药资源。因此,WHO提倡:“能口服的不注射,能注射的不输液”。


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