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头孢吡肟在产ESBLs肠杆菌科感染中的应用思考
2020-10-13 来源:感染性疾病合理用药技术示范基地 作者:郭思维等

  一、案例介绍

  1.病历基本情况

  患者,男性,84岁,因“反复胸闷、气促30余年,再发加重2天”于2月16日入住本院老年病科。

  入院诊断:

  (1)冠状动脉粥样硬化性心脏病;

  (2)肺气肿;

  (3)高血压。

  2.病情发展

  2月23日(入院7d)患者出现寒颤、气促,体查:T 40℃,P 102次/分,R 22次/分,BP 100/60 mmHg,SPO2 97 %,慢性病容,肝肾功能正常。实验室检查结果:白细胞计数12×109/L,中性粒细胞百分比为80.0 %、降钙素原2.9ng/ml。以上结果支持感染诊断,同时患者提示双肺呼吸音低,双下肺可闻及少许湿罗音。综合患者各项检查结果,该患者诊断为医院获得性肺炎。

  2月24日(入院8天)检验科结果:患者血培养为革兰氏阴性菌生长,使用头孢吡肟(1.5g Q8h)抗感染。

  2月26日(入院10)和3月2日(入院14d)患者连续两次血培养结果回报为ESBLs阳性的大肠埃希菌(头孢吡肟MIC=4μg/ml)。

  2月27日(入院11)患者头孢吡肟血浆药物浓度结果为20.27μg/ml(谷浓度)。

  二、临床疗效

  患者使用头孢吡肟1.5g Q8h两天后,进行了TDM,结果显示头孢吡肟谷浓度为20.27 μg/ml。患者的血培养标本结果为ESBLs阳性的大肠埃希杆菌(头孢肶肟MIC=4μg/ml),如果头孢吡肟的蛋白结合率按20 %计算,该浓度下fT>MIC已达100%,我们建议继续维持目前给药方案。同时,临床医生给与的反馈为:患者使用头孢吡肟临床治疗有效,继续使用头孢吡肟抗感染治疗;此外也证明了在PK/PD达标的情况下,使用头孢吡肟抗ESBLs阳性菌感染的有效性。

  三、对于产ESBLs阳性的大肠埃希杆菌,能否继续使用头孢吡肟治疗?

  超广谱β-内酰胺酶(ESBLs): 是一类由质粒介导的2be类β-内酰胺酶,能水解氧亚氨基-β内酰胺抗生素(青霉素、头孢菌素及氨曲南);不水解头霉素类和碳青霉烯类,能被克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦所抑制。主要由肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌产生,是肠杆科细菌临床应用最主要的耐药机制。

  由于该酶可以水解青霉素以及头孢菌素和氨曲南,从而使细菌具有严重的多重耐性。根据CLSI M100-S19之前版本,对所有确认产ESBLs的菌株应当报告包括头孢吡肟在内的所有青霉素类,头孢菌素类和氨曲南耐药。

  随着对β-内酰胺酶耐药机制认识的增加,发现原有的折点并不能反映所有耐药机制。在评估了PK/PD特性、有限的临床资料以及MIC分布后,CLSI于2010年开始对肠杆菌科头孢类和氨曲南的折点进行了修改,降低了其对肠杆菌科的敏感性折点,同时也于2014年降低了头孢吡肟的敏感性折点。

  头孢吡肟为第四代头孢菌素类抗菌药,通常作为医院革兰氏阴性菌感染的一线治疗药物。研究表明,头孢吡肟对一些产ESBLs细菌的杀菌作用较其他类头孢菌素强,体外实验证实产ESBLs细菌通常对头孢吡肟的杀菌作用敏感。

  此外,Michael N 等人也指出目前头孢菌素类在低MIC产ESBLs菌株感染中治疗失败的原因主要是给药剂量不足而导致PK/PD不达标;相比耐药机制,MIC和PK数据更能反映临床疗效。Ambrose 等人比较了哌拉西林/他唑巴坦和头孢吡肟在ESBLs阳性感染患者中的PK/PD达标率,结果显示相比于哌拉西林/他唑巴坦,头孢吡肟更能达到fT>MIC>70 %的目标靶值。Sujata M等人研究表明三位ESBLs阳性感染患者在单独使用头孢吡肟后,即便MIC达到4-8 μg/ml,在fT>MIC达到90%的情况下,其临床治疗也是有效的。

  四、结语

  目前,有关头孢吡肟在产ESBLs菌株感染患者中的应用仍然存在争议,碳青霉烯类抗生素被认为是治疗产ESBLs肠杆菌科细菌感染最为有效的抗生素,但近年来随着碳青霉烯类抗生素的频繁使用,对碳青霉烯类抗生素耐药的肠杆菌科细菌也越来越多。在临床产ESBLs感染患者的个体化给药过程中,特别是敏感的ESBLs菌株感染情况下,可以考虑结合TDM及PK/PD,增加头孢吡肟类等头孢菌素类抗生素用药机会,以减少碳青霉烯类抗生素耐药菌的产生?同时在临床抗菌药物的选择中,当耐药机制与PK/PD相遇时,我们应该如何决择?值得我们进一步思考。本病例为个例情况,我们期待有更多的临床病例能给我们以答案。

五、参考文献


(1)ASHP/IDSA/PIDS/SIDP万古霉素治疗严重MRSA感染的治疗药物监测共识指南推荐

(2)透析患者万古霉素剂量该如何调整?

(3)“饭前?餐中or饭后吃?”口服抗菌药物服用时间有讲究!

供稿:郭思维

编辑:曾白霜、邓阳

初审:邓阳

终审:李昕

鸣谢:“基地”所有成员

来源:湖南省感染性疾病合理用药临床医疗技术示范基地;长沙市第三医院药学部;长沙市抗菌药物临床应用研究所;长沙市抗感染药物工程技术研究中心

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