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ADA的《糖尿病医学诊疗标准(2022)》新变化摘要
2021-12-23 来源:湖南药事服务网 作者:Lxz


●新型降血糖药及代表药物

  选择性二肽基肽酶抑制药(DPP-4),俗称列汀类药物,例如维格列汀,西格列汀等;

  胰高血糖素样肽-1激动药(GLP-1),俗称鲁肽或那肽类药物,例如利拉鲁肽、司美格鲁肽、艾塞那肽等;

  钠葡萄糖转运蛋白-2抑制药(SGLT2),俗称列净类药物,例如达格列净、恩格列净等。

糖尿病定义与诊断

  ⑴在筛查糖尿病时,行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)前摄入足够碳水化合物。

  进行糖尿病筛查时,行 OGTT 前 3 天,应确保摄入足够的碳水化合物(至少 150 克/天)。(证据等级:A)

  ⑵关于使用即时 HbA1c 检测诊断糖尿病时应考虑影响 HbA1c 的因素。

  HbA1c 间接反映了平均血糖水平,应考虑可能独立于血糖影响血红蛋白糖化的其他因素,如血红蛋白异常、血液透析、妊娠、艾滋病毒治疗、年龄、性别、种族 / 民族、妊娠状态等。

  ⑶免疫检查点抑制剂被添加为药物引起的糖尿病的原因。

  ⑷关于糖尿病的筛查

  建议所有人从 35 岁开始筛查前驱糖尿病和糖尿病(证据等级:B);

  没有典型的 1 型或 2 型糖尿病特征,但是有糖尿病家族史(表明常染色体显性遗传)的儿童和年轻人应该进行基因检测,以筛查 MODY(证据等级:A);

  修订了对妊娠期糖尿病的建议,对糖尿病和糖代谢异常的孕前和早孕筛查进行了修改,并在文本中添加了支持证据。

糖尿病与相关合并症的预防

  ⑴糖尿病前期患者的监测

  建议至少每年监测糖尿病前期患者是否发展为 2 型糖尿病,并根据个人的风险/收益评估改变监测频率(证据等级:E)。

  ⑵超重/肥胖者

  建议对 2 型糖尿病高风险的超重/肥胖成人进行强化生活方式干预,以实现并保持体重减轻 7%,并增加中等强度的体力活动(如快走)至至少 150 分钟/周。(证据等级:A)

  ⑶服用二甲双胍以预防糖尿病

  糖尿病前期成人患者应考虑使用二甲双胍治疗预防 2 型糖尿病,尤其是年龄在 25 ~ 59 岁、BMI 为 35 kg/m2、空腹血糖较高(例如,≥ 6.1 mmol/L) 和HbA1c 较高(例如,≥ 6.0%)者,以及先前患有妊娠期糖尿病的女性。(证据等级:A)

  长期使用二甲双胍可能会导致维生素 B12 缺乏,因此应考虑定期测量接受二甲双胍治疗的患者的维生素 B12 水平,尤其是那些患有贫血或周围神经病变的患者。(证据等级:B)

  但目前 FDA 未批准任何药物用于糖尿病预防。

  ⑷维生素 D 与糖尿病预防

  暂时缺乏足够的证据证实补充维生素 D 可降低患 2 型糖尿病的风险。

  ●合并症的综合评估

  ⑴免疫接种

  同 2021 指南,2022 指南仍推荐糖尿病患者规范接种乙型肝炎病毒疫苗、HPV 疫苗、流感疫苗、肺炎疫苗、破伤风疫苗、白喉疫苗、百日咳疫苗、带状疱疹疫苗,并对其接种年龄、接种频率的推荐。另外补充了关于新冠疫苗的相关证据。

  建议所有成人和部分儿童(包括糖尿病患者)接种新冠疫苗。关于加强疫苗的建议也在不断发展,美国疾病预防控制中心最近才向老年人和患有糖尿病等潜在疾病的人推荐加强疫苗。 新冠疫苗可能会成为糖尿病患者年度预防计划的常规部分。

  ⑵非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)和非酒精性脂肪性肝炎(NASH)患者的管理

  2 型糖尿病或糖尿病前期患者,以及肝酶(ALT)升高或超声检查示脂肪肝的患者,应评估是否存在非酒精性脂肪性肝炎和肝纤维化。(证据等级:C)

自我管理

  ⑴推荐高纤维、粗加工的碳水化合物来源

  碳水化合物摄入应强调富含纤维(每 1000 大卡至少 14 克纤维),且加工程度最低的营养密集型碳水化合物来源。推荐非淀粉类蔬菜、水果和全谷物以及乳制品,尽量避免额外添加糖。(证据等级:B)

  ⑵认知能力/障碍评估

  应在所有糖尿病患者的整个生命周期内监测认知能力,尤其是有认知障碍、严重低血糖症的患者、幼儿和老年人。(证据等级:B)

血糖指标

  ⑴TIR

  新指标葡萄糖在目标范围内时间(Time in Range,TIR)被更加全面地纳入「血糖评估」部分(血糖范围见表 6.2)。

  ⑵低血糖

  「低血糖」部分补充了血糖波动和低血糖的相关性的内容,以及有关低血糖预防的信息,包括血糖意识培训、正常饮食剂量调整等。

  建议有低血糖昏迷、3 级低血糖事件或不明原因的 2 级低血糖的胰岛素治疗患者提高血糖控制目标,以避免或减少严重低血糖的发生。(证据等级:A)

  ●糖尿病技术

  ⑴名词「 血糖自我监测(Self-monitoring of blood glucose,SMBG)」 被更常用的 「 血糖监测(blood glucose monitoring,BGM)」 所取代。

  ⑵「血糖监测」部分增加了更多关于个人何时可能需要进行血糖监测的建议。具体建议如下:

  应根据糖尿病患者的情况、偏好和治疗情况,为其配备血糖监测设备。使用 CGM 的人必须进行指尖血糖监测。(证据等级:A)

  应鼓励使用血糖监测的胰岛素患者在适当的时候根据他们的胰岛素方案进行血糖检测。包括检查禁食时间、进餐和吃零食前、就寝时间、运动前、怀疑低血糖时、治疗低血糖水平直至血糖正常后,以及执行关键任务之前和执行关键任务时(例如驾驶)时的血糖。(证据等级:B)

  应了解血糖仪在准确度上的差异,应使用准确度有保障的血糖仪,并注意血糖试纸有无过期。(证据等级:B)

  尽管在非胰岛素治疗的个体中进行血糖监测,并不一定能使 HbA1c 显著降低,但在调整饮食、体力活动和/或药物治疗方案(特别是可引起低血糖的药物)时,可能会为临床决策提供一些指导。(证据等级:E)

  应注意,高剂量维生素 C 和低氧血症会干扰血糖仪的准确性。(证据等级:E)

  ⑶持续葡萄糖监测(CGM)

  对接受胰岛素治疗的糖尿病患者,在能安全使用设备的条件下,建议进行实时 CGM 或者间歇扫描式 CGM 进行糖尿病管理;设备的选择应基于患者的情况、愿望和需要。具体建议及证据等级如下:

  对成人的建议:

  对于每天多次注射或连续皮下注射胰岛素的成年糖尿病患者,若能安全使用设备,建议进行实时 CGM(证据等级:A)或者间歇扫描式 CGM(证据等级:B)进行糖尿病管理;

  对于接受基础胰岛素的成年糖尿病患者,若能安全使用设备,建议进行实时 CGM(证据等级:A)或者间歇扫描式 CGM(证据等级:C)进行糖尿病管理;

  对青少年的建议:

  对于每天多次注射或连续皮下注射胰岛素的青少年 1 型糖尿病患者,若能安全使用设备,建议进行实时 CGM(证据等级:B)或者间歇扫描式 CGM(证据等级:E)进行糖尿病管理;

  对于每天多次注射或连续皮下注射胰岛素的青少年 2 型糖尿病患者,若能安全使用设备,建议进行实时 CGM 或者间歇扫描式 CGM 进行糖尿病管理;(证据等级:E)

  ⑷其他设备

  更多的讨论和证据被添加到胰岛素笔的相关内容中。

  自动胰岛素输送(AID)系统的与与胰岛素泵部分合二为一,并与「DIY-IY 闭环系统」部分分开。

肥胖管理治疗或预防糖尿病

  ⑴肥胖增加新冠风险

  增加了关于解决肥胖问题重要性的证据,因为肥胖和糖尿病都会增加更严重的新冠肺炎感染的风险。

  ⑵肥胖的评估应包括脂肪分布以及体重增加的模式

  除了体重和 BMI 之外,还应注意体重分布(如中心 / 内脏脂肪累积)和体重增加模式和轨迹。

  ⑶尚无明确证据证明膳食补充剂对减重有效。(证据等级:A)

  ⑷可用于减重的口服水凝胶

  最近,一种口服水凝胶(Plenity)已被批准长期用于 BMI > 25 kg/m2 的患者,以模拟可植入胃气球的空间占用效应。

  在饭前 30 分钟用水服用,水凝胶会膨胀以填充胃的一部分,以帮助减少饭时的食物摄入量。 虽然平均体重减轻相对较小(比安慰剂大 2 ~ 3%),但与整体治疗(体重减轻 6.4%)相比,基线时患有糖尿病前期或糖尿病的参与者亚组的体重减轻结果(体重减轻 8.1% 体重减轻)有所改善,而安慰剂组体重减轻 4.4%。

  ⑸减重后低血糖

  如果怀疑有减重后低血糖,临床评估应排除其他导致低血糖的潜在疾病,管理手段包括教育、由有减肥后低血糖治疗经验的营养师进行医学营养治疗,以及根据需要进行药物治疗。

  应考虑将 CGM 作为提高安全性的重要辅助手段,提醒患者注意低血糖症,尤其是对于严重低血糖症或未察觉的低血糖症患者。(证据等级:E)

  ⑹FDA 批准的减肥药包括司美格鲁肽。

糖尿病的药物治疗

  ⑴餐时胰岛素剂量不仅应参考碳水化合物的量,还要考虑脂肪和蛋白质含量。

  1 型糖尿病患者应接受患者教育,以学习如何将进餐时胰岛素剂量与碳水化合物摄入量、脂肪和蛋白质含量以及预期的体力活动相匹配。(证据等级:B)

  ⑵降糖药

  介绍了各类降糖药的降糖效果,低血糖风险,对体重、心血管、肾脏的影响等,其中被 FDA 黑框警告的降糖药有 GLP-1 受体激动剂和噻唑烷二酮类药物。

  GLP-1 受体激动剂(包括利拉鲁肽、度拉糖肽、艾塞那肽、艾塞那肽微球、司美格鲁肽):甲状腺髓样癌(MTC)风险升高。

  噻唑烷二酮类药物(包括罗格列酮、吡格列酮):可能诱发新的充血性心力衰竭或使原有情况恶化;推荐监测心功能;考虑减量或停药。

  ⑶一线治疗和初始治疗

  一线治疗仍推荐二甲双胍,但与 2021 指南不同的是,本指南更强调考虑心肾等合并症而决定用药选择。

  一线治疗取决于合并症、以患者为中心的治疗因素和管理需求,通常包括二甲双胍和全面的生活方式改变。(证据等级:A)

  对于患有动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭和/或慢性肾病或具有高风险的 2 型糖尿病患者,其他药物(GLP-1 受体激动剂、SGLT2 抑制剂,根据血糖需要使用或不使用二甲双胍)是合适的初始治疗。(证据等级:A)

  胰岛素治疗开始后应继续使用二甲双胍(除非有禁忌或不能耐受),以获得持续的血糖和代谢益处。(证据等级:A)

  本指南增加了一项关于使用胰岛素和与 GLP-1 受体激动剂联合治疗的新建议,以获得更好的疗效和持久性。(证据等级:A)

糖尿病的药物治疗

  ⑴综合管理

  增加了一个新图表(下图),以描述降低糖尿病相关并发症风险的推荐综合管理方法。

图源:根据指南截图翻译

  ⑵高血压的诊断与治疗

  修订了关于血压筛查和诊断的推荐,将在单次就诊时血压测量 ≥ 180/110 mmHg 伴心血管疾病的个体诊断为高血压。(证据等级 E)

  补充了关于使用 ACEI 和 ARB 治疗肾功能减退患者的更多信息。

  ⑶高血脂药物

  合并 ASCVD 者经最大耐受剂量他汀治疗后若 LDL-C 仍 ≥ 1.8 mmol/L,推荐联合应用依折麦布或 PCSK-9 抑制剂。

  增加了更多关于 evolocumab 治疗的使用和减少所有卒中和缺血性卒中的讨论。以及关于他汀类药物和 bempedoicacid 的新章节。

  ⑷阿司匹林应用

  确诊 ASCVD 者均推荐应用小剂量阿司匹林进行心血管病二级预防。未确诊 ASCVD 但心血管风险增高者,需要与患者充分沟通讨论、权衡利弊,确定是否应用小剂量阿司匹林进行心血管病一级预防。

  ⑸有心肾获益的降糖药

  已确诊的 ASCVD 或具有多个危险因素的 2 型糖尿病患者中,联合治疗具有已证实心血管益处的 SGLT2 抑制剂和 GLP-1 受体激动剂可用于降低心血管和肾脏不良事件的风险。(证据等级:A)

慢性肾病管理

  ⑴SGLT2 抑制剂与慢性肾病

  对于 2 型糖尿病和糖尿病肾病患者,建议对 eGFR ≥ 25 mL/min/1.73 m2 和尿白蛋白/肌酐 ≥ 300 mg/g 的患者使用 SGLT2 抑制剂,以减少慢性肾病的进展和 心血管事件。 (证据等级:A)

  对于心血管事件或慢性肾病进展风险增加,但无法使用 SGLT2 抑制剂的慢性肾病患者,建议使用非甾体盐皮质激素受体拮抗剂(finerenone)来减少慢性肾病进展和心血管疾病。(证据等级:A)

  ⑵血压波动

  建议优化血压控制和降低血压波动,以降低慢性肾病的风险或减缓其进展。(证据等级:A)

视网膜病变

  ⑴GLP-1 受体激动剂与视网膜病变

  一项荟萃分析显示,GLP-1 受体激动剂治疗与视网膜病变本身之间没有关联,但是视网膜病变与随访 3 个月和 1 年时的平均 HbA1c 降低之间存在关联。在强化降糖疗法(例如使用 GLP-1 受体激动剂)时,应评估视网膜病变状态 。

  ⑵治疗手段的更新

  对于一些增殖性糖尿病视网膜病变患者,玻璃体内注射抗血管内皮生长因子是传统全视网膜激光光凝术的合理替代方案,也降低了这些患者视力丧失的风险。(证据等级:A)

  玻璃体内注射抗血管内皮生长因子是大多数糖尿病性黄斑水肿累及中心凹并损害视力的眼的一线治疗。(证据等级:A)

  如果之前接受过抗血管内皮生长因子治疗,或者眼睛不适合一线治疗方法,可以进行黄斑局灶性/网格光凝术和玻璃体内注射皮质类固醇来治疗持续性糖尿病黄斑水肿。(证据等级:A)

老年人

  关于 CGM 使用的讨论部分,补充了血糖波动以及具有身体或认知障碍的老年人的相关内容。

  ⑴血糖控制目标

  对于健康、几乎没有共存慢性病、认知功能和功能状态完整的老年人,HbA1c 目标定为 7.0 ~ 7.5%;

  对于具有多种慢性病、认知功能和功能状态欠佳的老年人,血糖控制目标不那么严格(例如 HbA1c 目标定为低于 8%)。

  ⑵药物治疗

  长期使用二甲双胍者,应注意监测是否存在维生素 B12 缺乏;

  使用胰岛素治疗时应注意调整剂量以避免低血糖,对于老年人来说,每日注射一次的基础胰岛素副作用更小;长效胰岛素类似物的低血糖风险较低。

其他

  ⑴妊娠期糖尿病

  与标准的面对面护理相比,对患有妊娠期糖尿病的孕妇进行远程医疗随访可以改善妊娠结局。(证据等级:A)

  应使用胰岛素治疗妊娠期 1 型糖尿病(证据等级:A)。胰岛素是治疗妊娠期 2 型糖尿病的首选药物(证据等级:B)。

  ⑵院内糖尿病管理

  新增了关于在新冠肺炎大流行期间使用CGM以最大限度地减少医护人员与患者,特别是重症监护病房患者之间接触的额外信息。


●ASCVD、HF、CKD降糖药选择方案:

  动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)/高危因素患者、心力衰竭(HF)患者和/或慢性肾病(CKD)患者,推荐选用GLP-1RA或SGLT-2i作为初始治疗药物。根据患者血糖情况,联合或不联合二甲双胍。


●降糖药的主要特点:

  四、降糖药不良反应和注意事项

  1.二甲双胍

  常见胃肠道反应(腹泻、恶心);可能会引起维生素B12缺乏。

  2.SGLT2抑制剂

  任何择期手术前需要停用SGLT2抑制剂,以避免DKA(糖尿病酮症酸中毒)风险。

  骨折风险(卡格列净);泌尿生殖系统感染;血容量不足,低血压风险;LDL-C升高;Fournier坏疽。

  3.GLP-1受体激动剂

  常见胃肠道反应(恶心、呕吐、腹泻)。

  FDA黑框警告:啮齿类动物研究中甲状腺C细胞肿瘤风险,与人类关联性尚不明确(利拉鲁肽、度拉糖肽、艾塞那肽缓释剂、司美格鲁肽)。

  4.DPP-4抑制剂

  临床试验曾报道胰腺炎,但尚未明确因果关系。若怀疑胰腺炎四停药。

  关节痛。

  5.TZD(噻唑烷二酮)

  FDA黑框警告:充血性心力衰竭(吡格列酮、罗格列酮)。

  水钠潴留(水肿、心力衰竭)、骨折风险。

  膀胱癌(吡格列酮),LDL-C升高(罗格列酮)。

  6.SU(磺脲类)(二代)

  FDA警告:第一代磺脲类(甲苯磺丁脲)有增加心血管死亡风险。

  7.胰岛素

  低血糖风险:人胰岛素类似物<人胰岛素。

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