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药房肿瘤学药师在免疫检查点抑制剂治疗恶性疾病中作用的建议
2022-05-29 来源:国际肿瘤药学从业者协会 作者:资料整理:李献忠

  肿瘤学药师是多学科医疗团队(MHT)的主要成员,负责接受免疫检查点抑制剂免疫治疗患者的管理成员之一。国际肿瘤学药师协会(ISOPP)制定的这个建议,旨在就肿瘤学药师在管理接受免疫检查点抑制剂的患者中的作用提供指导。

  背景介绍

  随着全球恶性疾病发病率的增加,有效治疗对国际及各国卫生保健系统提出重大挑战,这意味着现在有更多的人患有癌症并接受癌症治疗。目前的全球统计数据估计,新诊断癌症的人数为每年1930多万,2020年有990多万例癌症相关死亡病例。

  免疫疗法提供了一种不同于传统治疗方式的独特药理学治疗,与使用细胞毒性药物来诱导破坏恶性细胞的传统化学疗法相比,免疫疗法利用患者免疫系统来发挥的抗肿瘤作用。与传统的细胞毒化疗相比,基于免疫检查点抑制剂的免疫疗法为患者提供了新的有效的治疗途径,当作为单一疗法或与细胞毒性化疗或肿瘤靶向治疗联合使用时,结果会有所改善。因此,近年来,两大类免疫检查点抑制剂,细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白(CTLA-4)、程序性细胞死亡蛋白1(PD-1)和程序性细胞死亡配体1(PD-L1)等抗体药物大量上市(药品详见延伸阅读)。

  肿瘤学药师在免疫治疗中的作用

  肿瘤学药师在这一新兴领域的作用也在发展,不同的医疗保健系统根据患者的临床要求和临床实践,让肿瘤学药师的技能和经验也在不断提升和更新,并充分发挥了自身优势。免疫疗法的出现及其在治疗恶性疾病中的作用越来越大,决定了肿瘤学药师需要熟悉掌握这种新的治疗方式,以确保安全有效地使用免疫治疗药物来治疗恶性疾病患者。在许多发达国家,肿瘤学药师在更广泛的多学科团队中享有盛誉,在提出治疗建议和优化药学护理方面发挥着重要作用。

  临床监督

  建议一肿瘤学药师应作为多学科医疗团队(MHT)的综合协作成员参与免疫检查点抑制剂免疫治疗中。肿瘤学药师评估临床适应症和药物治疗方案的适宜性,包括给药间隔、用法用量、疗程,审查和推荐管理其他相关药物、草药、疾病和食物相互作用的策略,监测和实施针对药物不良事件的患者特异性管理,以及优化患者对治疗的依从性。

  抗肿瘤药物的使用过程很复杂,用药错误和药物相关问题可能从处方到给药和监测过程中都会出现。临床医生主要职责是确保作出适合患者的诊断而处方药物,而其他的药物治疗管理工作则应由药师来完成,如监测患者肝肾功能,判断与患者非肿瘤疾病的处方药之间是否会发生任何显着的药物相互作用等。据报道,化疗药物错误率为3-16%,而非化疗药物的药物错误率为2-5%。因此肿瘤学药师对抗肿瘤药物处方的临床监督已成为许多医疗保健系统中护理标准的一部分,并已证明在减少患者伤害事件方面具有显著益处。有评估文献表明肿瘤学药师可以将用药错误减少多达45%,当药师参与患者管理时,与药物相关的发病风险从26.4%降至6.5%(p<0.001),虽然尚无肿瘤学药师对接受免疫治疗方案患者的影响数据,但有助于防止或减少与免疫检查点抑制剂治疗相关的用药错误是不容置疑的。

  实施免疫治疗药物作为针对恶性疾病的治疗选择,以及其他靶向治疗的发展,并将这些新药物与传统的化疗药物结合使用,改善了结果,但也增加了不良事件和药物相互作用的可能性,为降低患者伤害事件的风险。肿瘤学药师可发挥其作为药物专家的作用以确保患者安全和合理用药,特别是在同时患有其他非恶性疾病并服用多种药物治疗的患者中。

  鉴于免疫治疗的新作用机制,这些药物的副作用特征不同于传统上化疗相关的副作用。免疫相关不良事件(irAE)最常与免疫治疗药物相关,并且单个药物和不同患者之间的发生率和频率在表现上可能有很大差异。据统计,在其中0.3-1.3%的病例中可能是致命的。因此早期识别潜在的irAE对于确保患者安全至关重要,这些都是肿瘤学药师可以发挥显著优势的领域。在对免疫治疗处方方案进行常规临床验证时,肿瘤学药师能够审查患者的生化标志物,并确定可能发生irAE的结果或趋势。

  已发表的证据支持肿瘤学药师在识别和管理irAE方面的积极影响。有研究还表明,药剂师主动对irAE的管理减少了医生花费在管理患者irAE上的时间,这表明药师主导的服务可以使临床医生腾出时间来管理患者治疗的其他领域。

  肿瘤学药师在对irAE患者进行审查和参与后续治疗管理方面的作用,代表了肿瘤学药师进行临床监督以改善患者预后的能力和价值。特别是在管理用于治疗irAE的皮质类固醇方面。鉴于皮质类固醇的免疫抑制作用可能会损害免疫治疗介导的对恶性肿瘤的免疫反应的有效性,从而损害临床结果。尽管存在这种争论,但目前的临床实践通常将使用皮质类固醇作为irAE的管理选择,30-65%的患者接受皮质类固醇治疗3级或以上的irAE。事实上,肿瘤学药师在降低皮质类固醇对癌症患者造成的风险方面可以发挥的积极作用。

  患者在免疫治疗药物治疗期间的任何时候都可能出现irAE,并且在停止治疗几个月后,患者中也有报告。患者最常报告的irAE包括不同严重程度的皮疹、头痛、发烧和腹泻以及结肠炎。鉴于就诊时间的可变性和症状的非特异性,尽管患者进行了咨询和教育,但许多患者可能并不能将这些症状识别为可能的irAE迹象。因此,这些患者中的许多人也可能前往社区或初级保健药房寻求帮助和/或非处方治疗以控制这些症状。因此,教育和培训社区和初级保健药房从业人员识别和应对出现可能irAE症状的患者,以确保不会错过早期发现的机会也是肿瘤学药师的重要工作之一。

  教育和培训

  建议二肿瘤学药师在向患者、家属和护理人员提供有关使用免疫检查点抑制剂进行免疫治疗的教育方面发挥着重要作用。肿瘤学药师还应参与针对药学学生、实习生、研究员和MHT其他成员的免疫治疗和免疫检查点抑制剂的教育和培训。教育和培训可以包括患者教育、纳入学院和大学课程以及轮岗实践培训。

  为了最大限度地提高免疫治疗的有效性,提高对某些不良事件的耐受性并减少不良事件对患者的伤害,向患者和护理人员传达信息非常重要。肿瘤学药师有能力和责任为患者提供教育,让患者了解如何正确使用他们的处方药。

  肿瘤学药师在开发和审查教育文献方面也发挥着重要作用,这些文献旨在为接受免疫治疗的患者提供进一步的支持。制作小卡片为患者提供通俗易懂的书面说明,以加强在口头教育中提供的信息。目前,小卡片的内容没有标准化格式,这为肿瘤药学从业人员提供了与其他利益相关者组织合作的机会,以确保所有这些信息都是准确的,这也是确保患者用药安全的最佳实践之一。

  前面提到,皮质类固醇是本身需要严格监测的药物,以降低与治疗相关的不良事件的风险,包括情绪障碍、尿崩症、骨折和机会性感染风险增加。皮质类固醇已成为国际上最常用的处方药之一,因为它们在医疗保健系统中广泛使用、治疗成本低且副作用明确。因此,肿瘤学药师精细管理接受皮质类固醇的患者,并有能力和经验来管理具有循证依据的irAE。这说明了在肿瘤学药师帮助下,患者使用该药物可以有效管理irAE,同时最大限度地减少皮质类固醇本身的不利影响。尽管做到这些要同时考虑多个因素的复杂性,但药师主导的患者教育加上对irAE的管理经验于每一个患者安全用药来说至关重要,也给药师在这一领域中展示专业知识和技能提供了机会。

  肿瘤学药师在MHT的学生、住院医师、研究员和其他成员在管理接受免疫治疗的患者方面的教育和培训中发挥着重要作用。这包括在学院或大学入门级医学、护理学的核心教学和实践培训,以及其他联合健康学校的癌症护理课程、肿瘤护理研究生教育和肿瘤护理研究生培训。肿瘤学药师也是MHT继续教育的重要贡献者,包括参加期刊俱乐部、搭建学习平台、药物信息整理和通过与患者护理讨论进行的教育。

  临床治疗

  建议三肿瘤学药师应在实践范围内参与临床治疗,以支持免疫检查点抑制剂免疫治疗的高效、安全、有效和合理使用。

  肿瘤学药师在制定支持安全和有效使用药物的临床治理过程中发挥着明确的作用。在恶性疾病的治疗中,肿瘤学药师在引入一系列现在普遍接受的治疗措施上发挥了重要作用,包括开发标准化化疗治疗方案、管理信息系统、电子文档和警戒,以及基于循证实践的指南共识。为免疫治疗的临床实践中做出了重大贡献,使得药学团队在更广泛的多学科协作中发挥着不可替代的作用。

  ISOPP免疫治疗工作组进行了一项调查,以探索肿瘤学药师在免疫治疗领域的作用。该项调查证实了肿瘤学药师在免疫治疗领域的积极响应以及最佳实践可用于帮助指导地方、区域和国家层面的实践。

  由肿瘤学药师主导的irAE服务的最佳实践虽然已在该领域对患者管理产生了显著的积极影响,但所承担的临床责任超出了当代实践中肿瘤药师的常规预期。为了支持更多的肿瘤学药师为irAEs患者提供护理,概述皮质类固醇管理最佳实践的协议,包括关于类固醇逐渐减量的管理和减少剂量后返回的irAEs管理的指南,都将有助于该领域的最佳实践标准化。

  肿瘤学药师在确保免疫检查点抑制剂的剂量遵循其治疗规范方面也发挥着关键作用。例如,给药选项包括基于体重的给药至最大剂量(如帕博利珠单抗 2 mg/kg IV 至最大 200 mg IV 每 3 周)和固定给药(如帕博利珠单抗 200 mg IV 每 3 周 所有患者)。此外,重要的是,肿瘤学药师应及时了解免疫检查点抑制剂剂量的任何变化,并根据变化而做出调整。例如,当阿维单抗被引入市场时,剂量为每2周静脉注射 10mg/kg。但在2020年更新为所有患者每2周静脉注射800mg的固定剂量。

  一些免疫检查点抑制剂有不止一种推荐的给药方案(例如,纳武利尤单抗可以每2或4周给药一次;帕博利珠单抗可以每3或6周给药一次)。肿瘤学药师的作用是确保免疫检查点抑制剂的给药剂量和频率合适每个患者。此外,他们在更新维护计算机系统的相关信息以支持临床护理方面也发挥着关键作用。

  随着某些免疫检查点抑制剂的使用适应症不断拓展,肿瘤学药师能够确保使用正确的剂量和频率非常重要。例如,对于晚期肾细胞癌,纳武利尤单抗可以按3mg/kg给药,然后在同一天每3周给予伊匹木单抗1mg/kg,共4剂,然后是纳武利尤单抗单药240mg每2周或480mg每4周给予。然而,对于恶性胸膜间皮瘤,当纳武利尤单抗360mg每3周一次和伊匹木单抗1mg/kg每6周一次给药时,剂量和频率是不同的。

  肿瘤学药师在确保处方者遵循区域或国家最佳实践方面发挥着重要作用。他们在确保基于患者临床病理和PD-L1表达的正确治疗方案方面的作用很重要。例如,对于转移性或不可切除的头颈部鳞状细胞癌患者,帕博利珠单抗单药治疗仅适用于肿瘤表达PD-L1联合阳性评分(CPS)等于或大于1%的患者的一线治疗。重要的是,将这些有关评分的临床标准添加到最佳实践标准中,以确保所有药师在审查医嘱时掌握这些信息。

  肿瘤学药师为治疗方案创建适当的给药顺序和支持性护理提供指导。随着免疫检查点抑制剂与化疗药物组合的引入,合理的用药顺序和支持性护理非常重要,肿瘤学药师可以在多学科协作制定方案时提供指导。

  肿瘤学药师对于协助免疫检查点抑制剂的财务管理非常重要。肿瘤学药师可以扮演药物获取导航员的角色,帮助患者获取最经济的药物,为医保及第三方保险等提供支持。另外,肿瘤学药师通过专业优势计算药物合理剂量,为使用免疫检查点抑制剂的成本控制提供指导。通过这种方式,可以最大限度地减少药物浪费。

  研究与开发

  建议四肿瘤学药师应参与并支持免疫治疗领域的研究和开发。

  肿瘤学药师在免疫治疗领域的研究和开发中发挥着新的作用。基于对免疫治疗药物在真实世界中产生的数据了解,可以让肿瘤学药师在药物上市后评价发挥更积极的作用,并超越了通过管理研究医疗产品促进临床试验的传统职责。事实上,利用肿瘤学药师作为药物专家的独特技能的潜力已得到试验发起人的认可,越来越多的临床试验聘请肿瘤学药师作为主要研究者。

  此外,肿瘤学药师密切参与药物使用评估和毒性管理。药学实践对于检查点抑制剂免疫疗法的一些独特特征的研究和质量改进研究非常重要。例如,检查点抑制剂的最佳给药方案仍不清楚,尤其是在尽量减少药物浪费的背景下。同样,irAEs共识管理指南的最佳管理和应用仍处于开发的早期阶段。事实上,irAE的分类和分级是一个正在进行的讨论领域,也需要肿瘤药师的积极参与。

  结论

  免疫疗法代表了治疗恶性疾病的一种新的有效的治疗选择。肿瘤学药师很有可能参与到接受免疫治疗患者从处方到治疗完成的整个过程,为了支持安全有效地使用这些新型药物,药房团队必须不断学习更新知识,提高技能,开发新信息支持系统,以确保患者能够从这些药物的临床治疗中受益,同时将副作用风险降至最低。

◆以上为翻译整理内容(原文有删减),如有错误之处,敬请指正,谢谢!


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