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湖南省《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2023年)》落地执行工作的通知
2023-12-29 来源:湖南省医保局 作者:湖南省医保局医药服务管理处


HNPR-2023-36010

关于切实做好《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2023年)》落地执行工作的通知

湘医保发〔2023〕53号

各市州医疗保障局、人力资源和社会保障局,省医疗生育保险服务中心、省社会保险服务中心,相关单位:

    为贯彻落实党中央、国务院决策部署,进一步提高参保人员的用药保障水平,按照国家医保局、人力资源社会保障部《关于印发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2023年)〉的通知》(医保发〔2023〕30号)要求,结合我省实际,现就切实做好《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2023年)》(以下简称《2023年药品目录》)落地执行有关工作事项通知如下:

    一、目录调整情况

    本次国家目录调整,共有126个药品新增纳入目录,1个药品调出目录,部分药品从协议期内调入常规目录,部分药品规范了名称或调整了支付范围。调整后,《2023年药品目录》共收录药品3088个,其中西药部分1333个,中成药部分1323个(含民族药93个),协议期内谈判药品部分432个(含西药365个、中成药 67 个)。另外,基金予以支付的中药饮片仍为892个。

    二、规范支付标准

    (一)按照国家规定,结合我省实际,在《2023年药品目录》条目中增列了自付比例栏目。其中甲类药品自付比例设置为0%;乙类药品中通用名和剂型与2022年版药品目录一致的,维持原自付比例;《2023年药品目录》中新增的乙类药品通过专家评审,确定了自付比例;基金予以支付的892个中药饮片,自付比例设置为0%。具体药品自付比例以公布目录为准,与《2023年药品目录》一并印发。限工伤保险和生育保险支付时,不区分甲、乙类,全额纳入工伤保险或生育保险基金支付范围。

    (二)协议期内谈判药品(以下简称谈判药品)和竞价药品执行全国统一的医保支付标准,本次新纳入目录的国家组织集中带量采购中选药品以其中选价格作为支付标准。对于确定了支付标准的竞价药品和国家集采中选药品,实际市场价格超出支付标准的,超出部分由参保人员承担;实际市场价格低于支付标准的,按照实际价格由医保基金和参保人员分担。

    (三)协议期内,若谈判药品或竞价药品存在《2023年药品目录》未载明的规格需纳入医保支付范围的,应由企业向国家医保局提出申请。协议期内如有与谈判药品同通用名的药品上市,其挂网价格不得高于谈判确定的同规格医保支付标准。协议期内谈判药品或竞价药品被纳入国家组织药品集中带量采购或政府定价的,按国家新政策执行。

    (四)按国家通知规定,从2024年1月1日起,《关于开展部分医保药品支付标准试点工作的通知》(湘医保发〔2021〕76号)不再执行,相关药品的支付范围和支付标准执行《2023年药品目录》的规定。

    三、推动目录落地

    (一)《2023年药品目录》中的谈判药品及参与竞价的药品可按我省药品挂网规则及流程在医保招采管理系统上申请挂网。谈判药品挂网价格不得高于国家确定的支付标准;参与目录准入竞价的企业,在支付标准有效期内,其竞价药品挂网价格不得高于参与竞价时的报价。

    (二)将《2023年药品目录》中新增谈判药品和竞价药品全部纳入湖南省定点医疗机构和定点零售药店“双通道”管理范围,按现行住院、普通门诊和门诊慢特病待遇政策执行。

    (三)对符合纳入湖南省“双通道”单行支付管理目录规定的新增谈判和竞价药品,经企业申请、专家评审、社会公示等程序,与《湖南省医保“双通道”单行支付管理药品目录(2023年版)》中续约成功的药品合并形成《湖南省医保“双通道”单行支付管理药品目录》,共收录通用名药品226个(其中新增43个),与《2023年药品目录》同步印发执行。对《湖南省医保“双通道”单行支付管理药品目录(2023年版)》中续约不成功的药品,为保障参保患者的用药过渡需求,设置待遇支付过渡期,过渡期原则上为两个月(2024年1月1日至2024年2月29日)。各地要采取积极举措引导患者进行调出目录药品的用药替代,对既往已享受2023年“双通道”单行支付待遇的用药患者确因临床需要无药品可替代治疗的,各地可在严格专家评审确认的前提下,适当延长该患者的用药使用过渡期,过渡期到期后“双通道”单行支付待遇不予支付。

    四、完善省级目录

    (一)经医疗机构申请、市州初审、省级复审、专家评审、社会公示等程序,并报国家医保局备案同意,制定了《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗机构制剂目录》,与《2023年药品目录》同步印发执行。新版制剂目录共收录制剂777个,其中西药制剂80个,中成药制剂697个。新增医疗机构制剂138个(其中西药制剂23个、中成药制剂115个),调出医疗机构制剂57个(其中西药制剂14个、中成药制剂43个)。对新增医疗机构制剂确定了自付比例和支付标准,对部分原目录内的医疗机构制剂调整了支付标准。工伤保险不设置自付比例,按工伤保险政策规定支付。经省药监部门批准可调剂使用的医疗机构制剂,由调剂使用医疗机构定期(原则上为每年3月和9月)向省医保局行政部门申请备案后增补纳入,与制剂生产医疗机构执行统一的医保支付标准。

    (二)经企业申请、专家评审、社会公示等程序,并报国家医保局备案同意,制定了《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险中药饮片目录》,与《2023年药品目录》同步印发执行。新版中药饮片目录共收录中药饮片568个,其中传统中药饮片部分131个,非传统中药饮片部分437个。在《关于做好2022年湖南省新增纳入目录中药饮片执行工作的通知》(湘医保发〔2022〕43号)规定纳入目录中药饮片的基础上新增纳入17个传统中药饮片,按乙类管理,自付比例设置为0%。工伤保险不设置自付比例,按工伤保险政策规定支付。根据《进一步加强医疗保障支持中医药传承创新发展的若干政策措施》(湘医保发〔2022〕53 号)文件精神,新版中药饮片目录中的乙类非传统中药饮片自付比例由既往的20%调整至15%。

    五、执行工作要求

    (一)各地要严格统一执行《2023年药品目录》和新版湖南省“双通道”单行支付目录、医疗机构制剂目录和中药饮片目录,不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品,也不得自行调整目录内药品的限定支付范围、甲乙分类、自付比例和医保支付标准。目录中医保支付标准有 “∗”标识的,各地医疗保障和人力资源社会保障部门不得在公开发文、新闻宣传等公开途径中公布其医保支付标准。

    (二)各地要按照国家医疗保障局、国家卫生健康委《关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》(医保函〔2021〕182号)要求,会同有关部门督促定点医疗机构在新版药品目录执行后3个月内及时召开专题药事会,合理配备、使用目录内药品,不得以医保总额控制、药占比等为由影响国谈药品进院落地,做到国谈药品“应配尽配”,可结合医疗机构实际用药情况对统筹区年度预算总额做出合理调整。要加强医保定点医疗机构、工伤保险协议医疗机构和工伤康复协议机构协议管理。要将医疗机构合理配备使用《2023年药品目录》内药品的有关要求纳入协议,积极推动新版目录落地执行。

    (三)各地要规范“双通道”药店准入程序,根据新版“双通道”单行支付管理目录调整情况,扩大“双通道”定点药店范围,在确保县级及以上统筹区至少一家“双通道”定点药店的基础上,进一步提升农村地区、偏远地区和经济欠发达地区“双通道”药店的覆盖率。同时,做好“双通道”两定医药机构和责任医师(须为“湖南省医疗保障专家库”入库医师,并确保库中信息准确)的增补调整工作,由各市局收集汇总全市范围内新的“双通道”定点医疗机构、定点零售药店、责任医师信息,于2024年2月29日前报省医保局,省医保局审核后统一公布。

    (四)各地要建立规范便民的“双通道”单行支付管理待遇审核规程,有限定支付范围的按照支付范围,无限定支付范围的按照药品说明书,依托专家评审开展待遇审核工作。对新版“双通道”单行支付管理目录中明确了慈善赠药的品种,各地要督促相关企业严格落实文件规定,切实加强监管,维护参保人合法权益。发现未按承诺履行慈善赠药的企业,应及时上报省局按相关规定处理。各地要积极依托全省统一的医保电子处方流转平台,建立健全高效运转、标准规范的处方流转机制。

    (五)各定点医疗机构对纳入目录的医疗机构制剂要主动通过国家医保信息业务编码标准数据库动态维护平台(https://code.nhsa.gov.cn/)按流程向国家医保局申请医疗机构制剂代码。各中药饮片(中药配方颗粒除外)生产企业对纳入目录的中药饮片要按规定通过省医保局申请中药饮片医保代码。省医保局将根据国家代码库发布情况,定期进行代码库的全省医保系统同步更新。无国家赋码的医疗机构制剂和中药饮片,将无法进行医保支付结算。

    (六)省医保局已按照国家医保药品分类与代码数据库发布更新情况对《2023年药品目录》和湖南省新版“双通道”单行支付目录、医疗机构制剂目录和中药饮片目录中新增、调出和变更的药品信息统一进行了系统维护。各地要迅速组织定点医药机构及时做好最新药品目录信息的更新下载和目录匹配工作,确保按时执行。在执行过程中,发现系统维护问题,要及时逐级上报。

    (七)本通知自2024年1月1日起全省统一正式执行,有效期两年。《关于执行〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2022年)〉的通知》(湘医保发〔2023〕13号)、《关于印发〈湖南省医保“双通道”单行支付管理药品目录(2023年版)〉的通知》(湘医保发〔2023〕15号)、《关于印发〈湖南省基本医疗保险和生育保险医疗机构制剂目录(2022 版)〉的通知》(湘医保发〔2022〕40 号)自2024年1月1日起同时废止。

附件:

1./国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2023年).pdf

2./湖南省医保“双通道”单行支付管理药品目录.pdf

3./湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗机构制剂目录.pdf

4./湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险中药饮片目录.pdf

湖南省医疗保障局

湖南省人力资源社会保障厅

2023年12月26日

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