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　　根据《国家卫生健康委关于印发〈三级医院评审标准(2025年版)〉的通知》(国卫医政发〔2025〕4号)要求，湖南省制定了《湖南省三级医院评审标准(2025年版)》。本评审标准自公布之日起施行，有效期5年。《湖南省卫生健康委关于印发〈三级医院评审标准(2022年版)湖南省实施细则〉的通知》(湘卫医发〔2023〕1号)及《湖南省卫生健康委关于印发〈三级儿童专科医院评审标准(2022年版)湖南省实施细则等8项专科医院评审实施细则〉的通知》(湘卫医发〔2023〕20号)同时废止,各市州卫生健康行政部门可参照制定辖区内二级医院评审标准。

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湖南省三级医院评审标准（2025年版）标准修订与使用说明

　　一、标准修订说明

　　《三级医院评审标准（2022年版）湖南省实施细则》公布实施以来，在全省加强评审标准管理、规范评审行为、引导医院自我管理和健康可持续发展等方面发挥了重要作用。近年来，国家和省级相关数据收集平台日臻成熟，为进一步使用日常监测、客观指标、定量数据开展评审奠定了基础。为持续做好医院评审工作，保障医院评审工作要求与现行管理政策一致，充分发挥医院评审相关指标在推动医院加强日常管理、提升医疗质量安全水平等方面的作用，认真落实整治形式主义为基层减负若干规定要求，我委依据国家卫生健康委《三级医院评审标准（2025年版）》（详见国卫医政发〔2025〕4号文件），补充更新了近两年来新出台的法律法规规章和政策文件要求，对部分通用术语和编码进行修订完善，优化调整了功能定位、床位规模、科室设置、科研要求、医防融合、舆情管理、行风建设等方面的内容和指标，取消了“现场检查”部分，切实减轻医院评审工作负担。我委根据工作实际，制定了《湖南省三级医院评审标准（2025年版）》，稳妥有序推进医院评审工作。

　　本标准共两个部分98节，557条指标。其中前置要求部分5节31条指标，主要为医院依法执业、落实功能定位和公益性要求、加强安全管理的情况；医疗服务能力与质量安全监测指标部分93节526条指标，包括资源配置与运行、医疗服务能力与医院质量安全、重点专业质量控制、单病种（术种）质量控制、重点医疗技术临床应用质量控制等日常监测指标。标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用国家卫生健康委发布的《疾病分类与代码国家临床版2.0（2022汇总版）》；手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《手术操作分类代码国家临床版3.0（2022汇总版）》，并按照《关于调整聚焦超声技术对应手术操作分类代码的通知》（国卫办医政函〔2025〕226号）要求执行。

　　二、标准使用说明

　　（一）本标准适用于三级医院，二级医院可参照使用。三级公立医院原则上应当由省、市级政府举办。少数经济发展水平高、人口基数大的县，可以由县级政府或与地市级政府共同举办三级公立医院。三级医院应当坚持高标准建设，参照“十大功能定位”要求（十大功能定位：区域内群众危重症转诊会诊中心、突发事件紧急医学救援中心、帮扶基层医疗卫生机构的支持中心、医务人员进修培训首选中心、落实深化医改任务的改革中心、开展一二三级预防的防治结合中心、中西医并重的融合中心、以健康需求和应用为导向的科技创新中心、维护公益性和遵纪守法的示范中心、承担指令性任务的执行中心），落实好“大病不出省”的目标任务。

　　（二）评审周期为4年。我省三级医院评审标准（2025年版）不再使用或变相使用“千分制”等评审方式。

　　（三）医院在评审周期内不得发生违反前置要求的情形。发生一项及以上情形的，延期一年评审。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。我委委托各市州卫生健康委对辖区内各参评医院（包括省卫生健康委联系医疗机构）的前置要求进行审查，并向有关部门和社会公开征询参评医院是否存在前置要求所列情形，征询时间不少于7个工作日；委托中南大学医院管理处按市州要求对中南大学湘雅医院、中南大学湘雅二医院、中南大学湘雅三医院进行审查和公开征询。各市州卫生健康委和中南大学医院管理处将审查结果提交我委进行最终确认。省卫生健康委直属医疗机构直接将评审申请材料报告我委，由我委按规定进行审查和公开征询。

　　（四）在符合前置要求的前提下，我委根据本地区信息化程度和相关数据监测基础性工作情况，结合医院类别和医院实际开展工作情况，确定纳入评审的指标范围，数据统计周期为全评审周期。具体参照以下原则执行：

　　1.指标选择原则。一是纳入评审的指标数量不低于国家标准的60%，包括质量、安全、能力、效率、运行等多个维度；26个重点专业质量控制指标和55个单病种（术种）质量控制指标全部纳入。二是提供国家医疗质量安全改进目标相关医疗服务的医院，将相关国家医疗质量安全改进目标全部纳入；开展限制类医疗技术、人体器官捐献、获取和移植技术的医院，将“重点医疗技术临床应用”相关指标纳入。

　　2.数据采信原则。一是行业政策在评审周期内发布的，数据从政策发布的第二年完整取值，当年不计入统计。二是按日、月、季获取的数据，采用均值计算当年的年度数据；按年度获取的数据，直接采用。三是需要将同一指标不同年份的多个数据合并时，按照以下规则采信：（1）规模类和配比类指标的中位数和最后一年的数据必须达标。（2）连续监测指标的数据趋势呈与管理目标方向一致的或呈波动型的，采用中位数或平均数；数据趋势呈与管理目标方向相反的，采用最差的数据。

　　3.符合程度判断原则。对规模类和配比类指标，按照“全或无”规则，比如“护床比”，达到标准认为符合，否则认为不符合；连续监测指标，按照“区间赋分兼顾持续改进”的原则，根据我省基线情况确定是否符合。

　　（五）我委根据工作实际，通过线上线下结合的方式，稳妥有序推进医院评审工作。评审结果判定为甲等的，评审条款符合比例不得低于90%；判定为乙等的，评审条款符合比例不得低于80%；判定为丙等的，评审条款符合比例不得低于70%。评审结论需结合国家三级公立医院绩效监测结果确定等次。

　　（六）我委通过还原数据路径、多维度验证等适当方式，从数据生成、数据采集、数据治理、数据分析、数据报告等多个环节进行评审数据核查，聚焦数据真实性、准确性，坚持“可疑”数据优先原则，科学确定数据核查指标，兼顾章节和评审周期内各年份均衡性，核查条款数量比例不低于20%。评审采信的医院提供数据值与核查数据值差距在10%以上（含正负）、医院无法提供原始数据或被认定为虚假数据的均视为错误数据。错误数据条款占核查条款数量超过10%的，按照违反前置要求第三节第（五）条处理。

第一部分  前置要求

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第二部分  医疗服务能力与质量安全监测指标

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　　第三章  重点专业质量控制指标

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　　二十五、药事管理专业医疗质量控制指标（国卫办医政函〔2025〕333号）

　　（一）医师人数与药师人数之比

　　（二）每百张床位临床药师人数

　　（三）处方审核率：1.门诊处方审核率；2.急诊处方审核率；3.住院患者用药医嘱审核率

　　（四）处方点评率：1.门诊处方点评率；2.急诊处方点评率；3.住院患者用药医嘱点评率；4.重点监控合理用药药品住院患者用药医嘱点评率

　　（五）处方合理率：1.门诊处方合理率；2.急诊处方合理率；3.住院患者用药医嘱合理率；4.重点监控合理用药药品住院患者用药医嘱合理率

　　（六）住院患者药学监护率

　　（七）住院患者静脉用药情况：1.住院患者静脉输液使用率；2.住院患者静脉输液床日占比；3.住院患者静脉输液平均每床日使用体积；4.Ⅰ类切口手术经静脉预防使用抗菌药物时长≤24小时比例；5.Ⅱ类切口手术经静脉预防使用抗菌药物时长≤24小时比例

　　（八）住院患者抗菌药物使用情况：1.住院患者抗菌药物使用率；2.住院患者抗菌药物使用强度（DDDs）；3.住院患者特殊使用级抗菌药物使用强度（DDDs）

　　（九）严重或新的药品不良反应上报比例

　　（十）用药错误报告率

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