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抗糖尿病药物的合理应用
2018-01-07 来源:湖南药事服务网 作者:lxz

  西医对糖尿病分型:我国目前采用世界卫生组织(WHO)的糖尿病病因学分型体系,共分4大类,即1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和特殊类型的糖尿病。

中医对糖尿病分型:根据中医理论可将糖尿病分为肺热津伤型、胃热炽盛型、肾阴亏损型和阴阳两虚型。

  中医认为,饮食不节、情志失调、劳欲过度、素体虚弱等因素可导致糖尿病,因此糖尿病的预防和治疗先要从我们的饮食、生活习惯、心态、体育锻炼入手。节制饮食,养成健康生活习惯,保持乐观心态,适当运动可远离糖尿病。药物治疗是最后不得已的选择,但由于病程长,药物种类多,药理作用机制复杂,如何合理应用降糖药就显得尤为重要。

  1型糖尿病(又称胰岛素依赖型糖尿病)病因和发病机制尚不清楚,其病因为胰岛β细胞数量显著减少和消失所导致的胰岛素分泌显著下降或缺失。约占糖尿病总数的10%,好发于儿童及青少年,发病年龄通常小于30岁。

  2型糖尿病病因和发病机制目前亦不明确,其病因为胰岛β细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少或相对减少;或胰岛素抵抗所导致的胰岛素在机体内调控葡萄糖代谢能力的下降或两者共同存在。约占糖尿病总数的90%,多见于成年人,40岁以上发病率高。

   妊娠糖尿病是在妊娠期间被诊断的糖尿病,不包括被诊断为糖尿病患者在妊娠时的高血糖状态。

   特殊类型糖尿病是由于环境因素或/和遗传因素引起的一类糖尿病。包括胰岛β细胞功能遗传性缺陷、胰岛素作用遗传性缺陷、胰腺外分泌疾病如胰腺炎、内分泌疾病如库欣综合征、

药物或化学品所致等。

  降糖药的分类:从给药途径可分为口服降糖药和注射用降糖药二类;从药理作用可分为以下9大类。

   口服降血糖药物

  一、促胰岛素分泌药物

主要有磺酰脲类和非磺酰脲类药物。也就是通常所称的“格列”或“格列奈”类药物,典型的药物有格列本脲、格列吡嗪、格列美脲、格列奇特、那格列奈、瑞格列奈等

  临床应用特点:本类药物几乎对所有2型糖尿病患者都有效,主要通过刺激胰岛B细胞分泌胰岛素;减轻肝脏胰岛素抵抗,减轻肌肉组织胰岛素抵抗来发挥降糖作用。因为可能导致体重增加,不适合肥胖的2型糖尿病患者,但适合偏瘦的患者。●老年患者或是肝肾功能不全者容易导致低血糖反应。

  第一代:磺酰脲类药物有甲磺丁脲 、氯磺丙脲等。因为其不良反应较多且容易发生严重的低血糖反应,现在临床上几乎被淘汰。

  第二代:磺酰脲类药物有格列苯脲、格列奇特、格列吡嗪 、格列喹酮等。

  第三代:磺酰脲类药物有格列美脲等。

  主要的不良反应:常见有低血糖、过敏反应、消化道反应、体重增加等。

  服用特点:磺酰脲类分为长效类和短效类。短效类包括格列吡嗪、格列喹酮等,需要在三餐前半小时服药。长效类制剂包括格列齐特缓释片、格列本脲(优降糖)、格列吡嗪控释片、格列美脲等。长效剂型一日1次,一般在早餐前半小时服用。

  非磺酰脲类可以快速短效地促进胰岛素分泌,可于进餐前或进餐时口服用,如不吃饭则不需要服药,这类药物对控制餐后高血糖效果较好。

  一般先从小剂量开始,以周为单位逐渐增加剂量,达到满意效果后,可试着减少剂量,达到最低有效剂量。



  二、双胍类药物

  典型的药物有苯乙双胍、二甲双胍。苯乙双胍由于常引起乳酸酸中毒等严重不良反应,目前国内外已经基本停止使用。

  临床应用特点:双胍类药物降血糖的同时还可抑制胆固醇的生物合成和贮存,因此适用于肥胖的2型糖尿病患者;最新研究表明二甲双胍可能能增强机体强健程度并延长寿命,科研人员在动物实验中已经证实能够减缓衰老速度。●在作造影检查使用碘化造影剂时,应提前2~3天停止使用双胍类药物。

  肝肾功能不全、严重感染、缺氧、心衰、心梗的患者不宜应用双胍类药物。

  双胍类药物应用非常广泛,可单用,亦可与促胰岛素分泌药物、影响胰高血糖素样肽-1GLP-1)类药物合用,提高疗效,减轻药物不良反应。

  主要不良反应:本类药物常见有消化道反应:恶心、呕吐、腹胀、腹泻;但不易发生低血糖,较安全;需要特别注意的是可能发生乳酸性酸中毒:多发于老年人,肾功能不全的患者。

  服用特点:本类药物一般对服药时间没有特别严格的限制,但是为了减轻消化道不良反应,建议在餐中或餐后服用,不影响疗效。如果是缓释片,则餐前、餐中、餐后服用都可以。


   三、α-葡萄糖苷酶抑制药物

  第一代α-葡萄糖苷酶抑制药就是通常所说的“波糖”类药物,典型的有阿卡波糖、伏格列波糖。第二代α-葡萄糖苷酶抑制药有米格列醇(米格尼醇)。

  临床应用特点:本类药物主要通过延缓小肠对碳水化合物的吸收,改善糖尿病患者餐后的高血糖。适合于以面食为主的2型糖尿病患者;也常与胰岛素合用来控制血糖极不稳定的1型糖尿病患者的血糖。单独应用对1型糖尿病患者无效。服用本品如果出现低血糖反应时,可口服葡萄糖、蜂蜜或者注射葡萄糖解救,服用蔗糖或淀粉类食物效果差。

  可与促胰岛素分泌药、双胍类、TZDs或胰岛素合用。

  主要不良反应:消化道反应,结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻,肠鸣音亢进,排气增多。亦可见红斑、皮疹和荨麻疹等皮肤过敏反应。

  服用特点:用餐时即刻吞服或与第一口主食一起咀嚼服用。从小剂量开始,一日2~3次,根据情况逐渐增大剂量,但日剂量不宜超过300mg


   四、噻唑烷二酮(TZDs)类药物

  典型的药物有罗格列酮、吡格列酮。

  临床应用特点TZDs药物与双胍类药物一样,不能直接促进胰岛素的分泌,但是可以提高机体细胞或组织对胰岛素的敏感性,因此适用于2型糖尿病患者,对1型糖尿病患者无效。

  主要不良反应:水肿、头痛、头晕、乏力、嗜睡、腹痛、腹泻;与胰岛素、促胰岛素分泌药物和双胍类药物合用可能引起低血糖反应;体重增加,可引起贫血、白细胞减少。

  服用特点:从小剂量开始服用,如一日4mg,一次或分2次服用,但一般须在每日的同一时间服用,空腹、餐前餐后服用均可;12周后如果效果不满意,可增至一日8mg,或者与促胰岛素分泌药物和双胍类药物合用,但必须采用最小剂量,并防止出现低血糖。



  五、二肽基肽酶-4DPP-4)抑制药

  DPP-4抑制药是一类新型的降血糖药物,也就是通常所谓 “列汀”类药物,典型的药物有沙格列汀、西格列汀、阿格列汀、利格列汀、维格列汀等,目前国内暂无厂家生产,只有进口的。

  临床应用特点:用于其他降糖药物无效或者用至最大剂量时仍达不到理想效果的2型糖尿病患者,不适用于1型糖尿病患者。可单用,也可与双胍类药物合用。

  主要不良反应:常见的有眩晕、头痛、鼻咽炎、咳嗽、便秘、头晕和增加出汗量,低血糖(但无严重低血糖事件报告)。罕见有肝功能障碍(包括肝炎)报告。不增加体重。

  服用特点:均为一日2次或者一日1次。餐时或者非餐时都可以服用,不受进食的限制,食物不影响药物吸收。



  六、钠-葡萄糖协同转运蛋白-2SGLT-2)抑制药

  SGLT2抑制药是一类新型降血糖药物,也就是通常所谓 “列净”类药物,典型的药物有达格列净、恩格列净。

  临床应用特点SGLT-2抑制剂主要是减少肾脏对葡萄糖的重吸收而使血糖下降,不依赖胰岛素,对一些难治性2型糖尿病有效。因此可用于其他降糖药物无效或者用至最大剂量时仍达不到理想效果的2型糖尿病患者,不适用于1型糖尿病患者。可单用,也可与促胰岛素分泌药、双胍类药物等合用。本类药品还有降低体重、降低血压的作用。

  主要不良反应:最常见不良反应是可增加生殖系统和泌尿系统感染,上呼吸道感染感染如鼻咽炎;还可见低血糖反应。

服用特点:从小剂量开始,一日1次,在早晨服用,空腹或者进食均可服用。以后根据耐药和降血糖情况逐渐增减剂量。



  七、口服降血糖复方制剂

  降血糖药物的复合制剂主要有:双胍类药物+促胰岛素分泌药;双胍类药物+DPP-4抑制药;双胍类药物+噻唑烷二酮类药或者促胰岛素分泌药+噻唑烷二酮类药。


   八、治疗糖尿病的中成药

  中医认为糖尿病属于消渴的范畴。消渴是以多饮、多食、多尿、身体消瘦为特征的一种疾病。渴而多饮者为上消;消谷善饥者为中消;口渴、小便如膏者为下消。 中医认为,饮食不节、情志失调、劳欲过度、素体虚弱等因素引起气阴两虚,导致消渴证。因此治疗糖尿病的中成药多是益气养阴类的药物。

  典型的药物有消渴丸、玉泉丸、金芪降糖丸、参芪降糖颗粒等。但是需要注意的是有些降血糖的中成药中添加了一些西药成分,如添加了磺酰脲类药物。如果是正规厂家生产的,其添加的西药成分和剂量受到严格的监管,其安全性和有效性尚可以保障;如果是非正规渠道,标榜能降血糖的“神药”,就要当心了,因为由于服用这种“神药”导致低血糖死亡而被查处的案例不少。


  注射用降血糖药物

  一、胰岛素或胰岛素类药物

  胰岛素治疗剂量的个体差异很大。有的病人完全依赖于胰岛素治疗,但所需剂量极小;而另有一些病人胰岛素所用剂量很大,但改用口服降糖药治疗也能获得满意控制。即使是同一病人,在不同时期所需剂量可能也有很大差别。故确定治疗剂量及剂量的调整均应遵循个体化原则。初始剂量宜小,此后根据治疗反应逐渐加量。

  根据胰岛素的作用特点可分为:超短效(速效)胰岛素、常规胰岛素(短效)、中效胰岛素、长效胰岛素、预混胰岛素、超长效胰岛素。

  临床应用特点:胰岛素治疗适用于1型糖尿病,妊娠糖尿病,2型糖尿病血糖过高、口服无效,糖尿病急性并发症(酮症、高渗昏迷),糖尿病合并严重感染、肝肾功能不全、外伤和手术。

   理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的规律,结合血糖测定结果,和不同胰岛素制剂的作用特点,制定合理化、个体化的给药方案,并根据治疗效果调整剂量。

 

   ●超短效(速效)胰岛素,典型药物有赖脯胰岛素(优泌乐)、门冬胰岛素(诺和锐)。注射后10~20分钟起效,40分钟为作用高峰,作用持续时间3~5小时。

  ●短效(常规)胰岛素,典型药物有动物和人胰岛素,诺和灵R、优泌林R和甘舒霖R为人胰岛素。注射后30分钟开始作用,一般餐前30分钟皮下注射,持续5~7小时。

  ●中效胰岛素,典型药物有诺和灵N,优泌林N和甘舒霖N。注射后3小时起效,6~8小时为作用高峰,持续时间为14~16小时。

  ●长效胰岛素,典型药物有甘精胰岛素(来得时)、地特胰岛素(诺和平),一般每日傍晚注射,起效时间为1.5小时,作用可平稳保持22小时左右。国产长效胰岛素是鱼精蛋白锌猪胰岛素,注射后4小时开始起效,8~12小时为作用高峰,持续时间约24小时,其缺点是药物吸收差,药效不稳定。

  ●预混胰岛素,是将短效与中效胰岛素按不同比例(30/7050/5070/30)预先混合的胰岛素制剂,典型药物有诺和灵30R50R等。利用短效和中效胰岛素起效和持效时间的不同达到维持一个相对稳定的血药浓度。

  ●超长效胰岛素,典型药物有德谷胰岛素(诺和达),注射后维持稳态的血药浓度超过42小时,每日皮下注射1次即可,并且不受注射时间的限制,但两次注射间隔时间不得小于8小时。

   各种胰岛素的起效和作用时间图

 


  二、胰高血糖素样肽-1GLP-1)受体激动药

  GLP-1受体激动剂是一类注射用的降血糖药物,典型的药物有贝那鲁肽、艾塞那肽、利拉鲁肽等。

  临床应用特点GLP-1受体激动药通过激动GLP-1受体而发挥降血糖作用。用于服用双胍类、磺脲类、噻唑烷二酮类、二甲双胍与磺脲类联用、二甲双胍与噻唑烷二酮类联用不能有效控制血糖的2型糖尿病患者的辅助治疗或用于2型糖尿病患者的单药治疗。单独应用不明显增加低血糖风险,可显著降低体重。

  主要不良反应:常见的是胃肠道的不良反应,如恶心、呕吐、腹泻、消化不良。严重不良反应有脱水、急性肾衰,急性出血性或坏死性胰腺炎,过敏反应,血管水肿。

  应用特点:仅用于皮下注射。早期上市的贝那鲁肽一日3次,餐前5分钟皮下注射;后来上市的艾塞那肽一日2次,早餐和晚餐前60分钟内给药,餐后不可给药;近期上市的利拉鲁肽一日1次,可在白天任意时间给药,但应维持每日用药时间点不变;据说即将上市的度拉鲁肽和索玛鲁肽可以每周给药1次。将大大提高患者的依从性。

  以上是编者对所有抗糖尿病药物临床应用的梳理总结,希望对患者使用抗糖尿病药物时有所帮助,但降血糖药物种类繁多,作用机理复杂,患者的个体差异大,如果还有疑惑之处请及时咨询药师或医师。

  本文中提到的药物详细适应症、药理作用、禁忌症、不良反应、注意事项、药物相互作用和用法用量等内容请查阅湖南药事服务网的数据库。

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