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14类临床常用的抗厌氧菌药物应用特点与注意事项
2020-10-03 来源:逸仙药学 作者:何志超 陈楚雄


  临床常见引起感染的厌氧菌为脆弱拟杆菌、消化链球菌、梭菌属(艰难梭菌等)、产黑色素类杆菌,这四类病原菌约占临床感染的2/3。厌氧菌感染的患者,临床上常出现发热、白细胞总数升高及嗜中性粒细胞升高,具有细菌感染的特征,但常规细菌培养时常呈阴性,常用的广谱抗菌药物治疗无效。

  14类抗厌氧菌药物及特点

  1、硝基咪唑类:常用药物有甲硝唑、替硝唑、奥硝唑

  甲硝唑抗菌谱包括脆弱类杆菌和其他类杆菌属、梭形杆菌、产气芽胞杆菌、真杆菌、韦容球菌、消化球菌属和消化链球菌属等。值得注意的是甲硝唑为浓度依赖性抗菌药物,但因其蛋白结合率低(低于20%),PAE相对较短,剂量与不良反应的发生率相关,不可一次剂量过大,故仍需Q12h或者Q8h给药,这与其他典型的浓度依赖性药物不同。

  替硝唑对脆弱拟杆菌及梭杆菌属作用强于甲硝唑,但对梭状芽孢杆菌属作用弱;替硝唑对血脑屏障的穿透性较甲硝唑还要高,这与替硝唑的脂溶性较高有关。

  奥硝唑的致畸作用低于甲硝唑与替硝唑,虽然药品说明书注明奥硝唑同其它硝基咪唑类药物相比,对乙醛脱氢酶无抑制作用,但仍有奥硝唑致双硫仑反应的报道。

  2、林可霉素类:克林霉素对大多数厌氧菌包括消化球菌、消化链球菌、拟杆菌、梭杆菌、真杆菌、丙酸杆菌以及大多数放线菌属均有良好抗菌活性,某些梭杆菌特别是产气荚膜杆菌对克林霉素耐药。克林霉素最重要的特点是在骨、骨髓中浓度高;难以透过血脑屏障;长期应用易引起腹泻和艰难梭菌所致的伪膜性肠炎。

  3、碳青霉烯类:常用的药物有美罗培南、亚胺培南。对大多数革兰阳性、阴性需氧菌及厌氧菌均具有抗菌作用。对拟杆菌属、梭菌属及梭状杆菌属等均有良好抑制作用,脆弱拟杆菌对其中度敏感。特别适用于多种病原体所致和需氧/厌氧菌引起的混合感染,以及在病原菌未确定前的经验性治疗。

  4、氟喹诺酮类:左氧氟沙星、丙环沙星对厌氧菌有一定的作用,但强度低,无特殊性。只有四代喹诺酮对厌氧菌作用较强,临床常用的为莫西沙星。莫西沙星对脆弱拟杆菌具有较高的抗菌作用,在合并感染时可不加用抗厌氧菌的药物。

  5、青霉素类:常用的药物有青霉素、哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林/舒巴坦。青霉素对消化球菌、产气荚膜梭菌、放线菌、破伤风梭菌等敏感。对于粗大杆菌引起的气性坏疽,青霉素是首选治疗药物。加酶的复方制剂对产β-内酰胺酶的耐药菌抗菌作用显著增强,可用于脆弱拟杆菌等感染的治疗。

  6、头霉素类:常用的药物有头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺。对梭菌属、放线菌属、脆弱拟杆菌、产黑色素拟杆菌、其他拟杆菌属、梭杆菌属具抗菌作用。适用于腹腔、盆腔、肺脓肿、糖尿病足等需氧菌与厌氧菌混合感染。

  7、氧头孢类:常用的药物有拉氧头孢、氟头孢。对类杆菌属有良好抗菌作用,适用于腹腔、盆腔、肺脓肿、糖尿病足等需氧菌与厌氧菌混合感染。

  8、糖肽类:常用的药物有万古霉素、替考拉宁。对各种厌氧革兰阳性球菌均具有强大抗菌作用。口服万古霉素或去甲万古霉素,可用于重症或经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌肠炎患者。

  9、四环素类:常用的药物有米诺环素、多西环素。对部分厌氧菌具有一定抗菌作用,但远不如甲硝唑、克林霉素等,因此临床上往往并不首选。多西环素可用于对青霉素类过敏患者的破伤风、气性坏疽的感染。

  10、酰胺醇类:酰胺醇类氯霉素易透过脑脊液,对脆弱拟杆菌在内的各种厌氧菌和多种需氧菌良好作用。但因其对造血系统的抑制作用,临床上主要用于严重CNS厌氧菌感染。

  11、甘氨酰环素类:替加环素为甘氨酰环素类抗菌药物,对于拟杆菌属、产气荚膜梭菌以及微小消化链球菌等厌氧菌有较好作用,可用于治疗甲硝唑、克林霉素耐药的厌氧菌感染。

  12、头孢类:某些三代头孢如头孢唑肟、头孢哌酮舒巴坦对一些厌氧菌有中度活性,但与其他抗厌氧菌药物相比并无特殊优点。

  13、大环内脂类:红霉素抗厌氧菌作用很弱;阿奇霉素、克拉霉素等在体外试验中却表现出了一定的抗厌氧菌活性。此类药物对厌氧菌的作用一般,无特殊优点。

  14、唑烷酮类:利奈唑胺对艰难梭菌、痤疮丙酸杆菌和消化链球菌有较高的抗菌活性。利奈唑胺对艰难梭菌的敏感率低于糖肽类。

  抗厌氧菌治疗注意事项

  1、不需联用甲硝唑/奥硝唑的抗菌药。头孢米诺、拉氧头孢、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南、莫西沙星等药物的抗菌谱基本覆盖甲硝唑、奥硝唑抗菌谱,无须联用。

  2、抗厌氧菌治疗应严格掌握适应证。如:泌尿系感染常规不联合甲硝唑或奥硝唑抗厌氧菌治疗。如临床确有厌氧菌感染相关症状,可考虑混合感染,应积极给予抗厌氧菌治疗。

  3、避免重复用药。厌氧菌与需氧菌混合感染,为提高疗效,减少抗菌药物的毒副作用,最好选择一种对厌氧菌和需氧菌均敏感的药物治疗,如确实需要联合用药,应根据药敏和杀菌曲线的结果选用具有协同作用或叠加作用的两种药物联合治疗,以避免重复用药。

  4、严格掌握用法用量及疗程。按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度、疗程使用药品。

  参考文献:

  [1]NCCLS.Methods for antimicrobial susceptibility testing of anaerobic bacteria;Approved Standard-Sixth Edition.NCCLS docum.nt M11-A6(ISBN 1-56238-517-8).

  [2]《国家抗微生物治疗指南》.人民卫生出版社.2012年12月第一版

  [3]Surbhi Leekha,Christine L.Terrell,Randall S.Edson.General principles of antimicrobial therapy.Mayo Clin Proc.2011,86(2):156-167.

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