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缩宫素的适应证及常用的给药方式
2021-06-04 来源:产科急救在线 作者:沈小雅 陈娟娟

  一、适应证及常用的给药方式

  自1909年,缩宫素就被用于治疗产后子宫出血。而50年后,它开始用于催引产。此外,缩宫素还可以治疗呼吸道出血、消化道出血、改善孤独症及性功能等作用。

  由于缩宫素的半衰期短,呈脉冲式释放,需与其受体结合才能发挥作用,用量过大大部分不能与受体结合,所以主张低剂量给药,一般从小剂量、低浓度开始静脉点滴。

  缩宫素静脉点滴时敏感阈值各人不同,人类个体子宫平滑肌对缩宫素的敏感程度及体内灭活速度相差较大,所以应用缩宫素无标准剂量、安全剂量和危险剂量,只能按生物测定原则,以子宫收缩反应来定。

  有的人极小量就可引起强烈宫缩,有的人用大量也只能引起轻微宫缩,因此,临床使用剂量应个体化,不可盲目加大剂量,并注意使用方法,避免引起强直性子宫收缩,发生子宫破裂、羊水栓塞、胎儿窘迫等并发症。

  ㈠ 常用的给药方式

  缩宫素常用的溶剂包括乳酸钠林格注射液、0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液、葡萄糖氯化钠注射液等晶体液,但由于缩宫素具有抗利尿作用,大剂量静滴容易导致电解质失衡,因此临床上常选择含有电解质的溶液。

  1.持续性给药法

  采用静脉点滴方法,由低浓度(0.5%)开始,即500ml 晶体液中加缩宫素2.5单位,每分钟8滴(32ml/h),密切观察子宫收缩反应,每隔10~20min调整滴数,至有效子宫收缩,即达到每3min一次宫缩,持续30~60s。

  有两种调节方法:①等差法:即32ml/h、64ml/h、96ml/h;②等比法:即32ml/h、64ml/h、128ml/h。

  若仍无宫缩,可增加缩宫素浓度至500ml 晶体液中加缩宫素5单位,每分钟滴数不超过40滴(160 ml/h)。

  2.脉冲式给药法

  此法符合体内缩宫素释放规律,可减少缩宫素和液体用量,但需要有输液泵才能进行,基层医疗单位缺乏此项设备。故多数仍采用持续性静脉点滴给药。

  美国妇产科医师学会提供了一个使用缩宫素的方案:低剂量时,开始剂量为0.5~2mU/min,增加浓度从1~2mU/min,间歇时间15~40min;高剂量时,开始剂量6mU/min,增加浓度从1~6mU/min,间歇时间15~40min。若出现宫缩过强,需调整剂量。

  高剂量(4~6mU/min)缩宫素引产方案与常规低剂量(32ml/h)方案比较,高剂量方案引产所需时间短,成功率高,但是,子宫过激的发生率也高,危险性增加,因此,从安全的角度考虑,国内缩宫素引产推荐以低剂量为宜。

  催引产

  凡胎儿不宜在宫内继续生存,且没有使用缩宫素的禁忌证者,均可采用缩宫素催引产。静脉点滴缩宫素推荐使用低剂量,最好使用输液泵,由低浓度(0.5%)开始,即500ml 晶体液中加入缩宫素2.5单位,从每分钟8滴(32ml/h)开始,根据子宫收缩、胎心情况调整滴速,一般每隔15~20min调整1次。应用等差法,为安全起见也可从每分钟8滴开始,每次增加4滴,直至出现有效宫缩。若仍无宫缩,缩宫素浓度可加倍,将滴速减半,再根据宫缩情况进行调整。

  由于单用缩宫素引产效果欠佳,因此近年提出机械性促进宫颈成熟,以提高缩宫素使用效果的引产方式。常用的促宫颈成熟器材包括COOK子宫颈扩张球囊(COOK球囊)及一次性宫颈扩张球囊(单球)。

  赵立荣使用队列研究的方法,比较了COOK球囊+缩宫素、单球水囊+缩宫素及单独使用缩宫素三种不同引产方式的引产效果,结果发现单用缩宫素引产宫颈成熟效果不明显,且该组经阴道分娩成功率仅达64.2%,而使用球囊促进宫颈成熟后再使用缩宫素引产的阴道分娩成功率高达93%~97%。可见,在宫颈成熟的前提下,使用缩宫素引产可缩短产程,提高阴道分娩率,降低剖宫产率。

  Mackeen等研究发现,与单独使用缩宫素引产相比,合并未足月胎膜早破的患者缩宫素联合宫颈球囊引产并不能缩短分娩时间,反而增加羊膜腔内感染的发生风险。该研究纳入了201名女性,其中93名使用Foley球囊促进宫颈成熟+缩宫素,而另外108名单独使用催产素引产处理,两组的分娩时间没有显著差异,分别为13.9 h和14.4 h,但Foley+缩宫素组发生绒毛膜羊膜炎的风险却明显增高(8%比0,P<0.01)。因子宫颈球囊放置术属于有创性操作,具有子宫颈损伤、感染、胎盘早剥、胎膜早破等风险,在采用缩宫素联合球囊促宫颈成熟的引产方案时必须严格把握指征,以减少并发症的发生。

  产后出血及缩宫素衍生物

  产后出血是孕产妇死亡的最重要原因,比例高达40%以上。因此,预防性使用促宫缩药物增强子宫收缩是预防产后出血的重要方法。

  缩宫素使用简便、安全,起效快、代谢快,是目前预防和治疗产后出血的首选药物。但是由于缩宫素半衰期短,需要连续输液才能起到持续收缩子宫的作用,并且缩宫素液体属于等渗性液体,长时间静脉点滴可能引起水钠潴留等副作用,因而衍生出具有长效促进子宫收缩的活性药物。

  麦角新碱注射液(syntomtrine)为缩宫素/麦角生物碱组合药物,具有缩宫素的快速促进子宫收缩的活性和麦角新碱的长效作用,常用于阴道分娩。然而,由于麦角新碱可刺激其他平滑肌,因此引起胃肠道症状、头痛、高血压等副作用较多。

  卡贝缩宫素是近年出现的预防产后出血药物,是缩宫素的合成类似物,有文献报道其药物半衰期比缩宫素长4~10倍,在单次给药后即可达到长时间促进子宫收缩的作用。但由于其不可重复给药,且价格较高,因此不建议代替缩宫素常规应用。

  由于卡贝缩宫素的不良反应与缩宫素相似,有研究认为其增快心率作用的持续时间更长,对于心脏不良事件发生风险高的产妇应谨慎使用。

  也有研究认为,阴道分娩的妇女产后预防性使用卡贝缩宫素后失血量减少,副作用也较少。

  预防性用药

  头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后1个胎儿娩出后,缩宫素10单位加入500ml 晶体液中以100~150ml/h静脉滴注或缩宫素10单位肌内注射。预防剖宫产产后出血还可考虑应用卡贝缩宫素,其半衰期长(40~50min),起效快(2min),给药简便,100μg单剂量静脉推注可减少治疗性缩宫素的应用,其安全性与缩宫素相似。

  若合并产后出血高危因素,如瘢痕子宫、多胎妊娠、羊水过多等,除静脉点滴缩宫素外,常使用卡贝缩宫素、米索前列醇类药物预防产后出血。

  治疗性用药

  首选缩宫素,缩宫素10单位肌内注射,或子宫肌层或子宫颈注射,随后10~20单位加入500ml晶体液中持续静脉滴注,给药速度根据患者的反应调整,常规速度250ml/h。

  此外,也可使用卡贝缩宫素、麦角新碱注射液、米索前列醇类药物等治疗产后出血,严重时可采用宫腔填塞、球囊压迫、子宫动脉栓塞甚至子宫切除术等。

  ㈣ 其他作用

  缩宫素作为垂体后叶素的有效成分之一,除在产科广泛应用外,还可用于消化道出血、咯血及泌尿系统出血等疾病治疗。

  此外,近年有报道认为,缩宫素与产后抑郁症、增强性功能、儿童孤独症有关。

  二、用药的注意事项

  缩宫素静脉点滴虽是一种简便、安全、有效的引产方法,但仍然存在一定的副作用,包括宫缩过频(10min内宫缩≥6次)、过强甚至强直性宫缩(单次宫缩持续2min或以上,伴有或不伴有胎心变化)、过度刺激综合征(宫缩过频且伴有胎心异常),可导致急产、子宫破裂、胎儿窘迫、羊水栓塞,甚至孕产妇死亡。

  由于缩宫素受体有饱和现象,无限制加大用量不能增加用药效果,反而增加副作用,故24h内总量应控制在60U。一旦发现宫缩异常,应减慢点滴速度或停止点滴,必要时给硫酸镁缓解子宫收缩。

  此外,快速静脉注射未稀释的缩宫素可导致低血压、心动过速或心律失常,应禁止。大剂量静脉点滴过程中需注意监测血压、心率及电解质情况,部分可能出现严重低血压、甚至心跳骤停;部分患者还可引起恶心、呕吐,甚至药物过敏反应;引产期间产妇活动受到一定限制,需要专人观察产程。

  总之,缩宫素在妊娠分娩过程中具有重要作用,其功能受到缩宫素受体分布的影响,因目前缩宫素作用机制仍不清晰,而临床上对缩宫素及其衍生物的使用广泛,因此如何把握使用指征,合理规范使用缩宫素,促进安全分娩以减少副作用及并发症的发生,具有重要的临床意义。

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