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致命处方的背后:药师的困境谁能解决?
2021-07-29 来源:健康界 作者:


  一场听证会的召开,让一件6年前的案子重又进入了公众的视野。2015年,澳大利亚维多利亚州民事及行政仲裁庭(VCAT)审理了一桩案件:2015年2月13日,77岁的伊恩·吉尔伯特(Ian Gilbert)死于错误剂量的甲氨蝶呤处方。

  但是,本案主角不是开处方的全科医生,而是一名药师。

  这名药师在拿到处方的瞬间,便察觉到其有问题。但是,和全科医生沟通无果后,她压下心头的疑惑,仍然按处方配了药。最终,患者死于甲氨蝶呤,药剂师也因此遭受处罚。

  本案验尸官罗斯玛丽·卡林(Rosemary Carlin)虽然对药剂师的遭遇深表同情,但她认为,在这件事上药剂师应该作何选择,其实非常明确。

  药师不是自动配药机

  事实上,药师在配药之前,做了诸多尝试,包括直接跟全科医生电话沟通;告诉患者的女儿按处方服药可能会致命,并建议减少剂量。此外,她还填写了一份临床干预表,记录所做的这些尝试。

  但是,这名药师最终因为按处方配药这个行为,被判定为失职

  仲裁庭对这名药师进行了训诫,并提出了一系列处罚措施。具体包括:完成《药学实践中的伦理与配药》课程;在一位合适的导师处接受5小时的教育和指导;向委员会提交一份书面报告,表明自己已对有关问题进行了反思,并且已从中吸取教训,不会再犯同样的错误。

  卡林表示,既然药师认为处方中的甲氨蝶呤剂量不安全,她就不应该按照处方来配。拒绝配药不会给患者的健康带来风险,不拒绝却有可能致命,显然前者才是正确的做法

  此外,卡林指出,在本案中,全科医生显然没有给予药师“应有的尊重”。相反,药师对全科医生过于尊重,导致她忽略了自己作为药师的独立身份,没有成为患者和全科医生之间的一道防线。

  验尸官的报告一经发布,药师在质疑处方时那种无能为力的感受,在药学界引发了激烈地讨论。

  《澳大利亚药学杂志》的一项调查显示,63%的药师曾对处方提出过质疑,拒绝配药并联系全科医生;24%的药师也曾怀疑过处方,但他们迫于压力,仍选择按处方配药。

  澳大利亚堪培拉大学(University of Canberra)副教授兼药学科主任马克·瑙顿(Mark Naunton)在《药学实践与研究杂志》(Journal of Pharmacy Practice and Research)中写道,“在这个案例中,药师显然经验丰富,发现了错误。如果全科医生不这么固执,药师态度更强硬一些,可能会带来不一样的结果。”

  瑙顿建议,或许可以重新审视药师的执业能力,广而告之,让药师的身份更具说服力。

  药师杰夫·勒纳(Jeff Lerner)为AJP写了一篇专栏,文中提到,这个案例表明,“药师本科专业课需增加‘自信训练’,或许可以避免类似的惨剧再度发生。”

  案发后,澳大利亚药品管理局(TGA)发布了安全警示,提醒药师每周一次重审配药方案的重要性。

  关于如何联系全科医生,问询问题处方的难题,澳大利亚非营利组织(PDL)的专业干事约翰·盖伊(John Guy)为药师提供了以下七条建议:

  1.通话过程中不要道歉,因为你没有做错;

  2.全科医生的时间安排很紧张,所以你要长话短说,不要寒暄闲聊;

  3.说话时要尊重全科医生,但同时也要保持自信;

  4.确保你的参考资料就在触手可及的地方,方便查询合适的用药剂量和服用方式;

  5.如果你是因为担心患者安危而无法配药,请清楚地说明担心的理由,并提供参考依据;

  6.如果事态紧急,但接待员表示会告知全科医生回电,这时你要坚定地说明事情的情况,并且表示通话会尽量简短。因为很多时候,全科医生并不会回电。

  医药界限模糊,皆因本是一家

  任何职业从出现、发展到成熟,都需要经历一个过程。药师和全科医生沟通困难的原因,在于两者之间的界限含糊不清。

  现代药学的起源可以追溯至中世纪。当时药师(apothecary)的工作和现代全科医生、药师的完全不一样。

  17-18世纪,药师几乎包揽了所有事情。从诊断到制药,再到手术……全部都由药师一人完成。

  到了殖民时期,澳大利亚的医学发展仍不完善,几乎没有管制,一切以自愿为前提。那时,家庭药箱(home medicine chests)很受欢迎,里面往往装着毒性剧烈的药品原材料,如锑、鸦片等。从治疗便秘到乳腺癌,家庭药箱均可满足。

  在偏远地区,全科医生有时会跟其他医生产生“领地”上的争夺,包括开药、制药、包扎、接生、拔牙、正骨等。

  在英国,全科医生团体采取了行动,使得“全科医生”这个职业处于医疗卫生服务行业的最顶端。

  1880年,在维多利亚州的科拉克,一名药师学徒不小心误将氨水当吗啡,放入药方中,最终导致一名儿童患者死亡。

  之后,政府要求评估药师是否具备医学资格。但是,澳大利亚当时对药师知之甚少,因此不得不给每一位自称合格的药师进行资格登记。

  发展至20世纪,澳大利亚的医疗和药学法律逐渐完善,并且逐步将药师的职责范围局限在准备和配制药品上。

  同时,毒药相关法令削减了可在药房买到的药品种类,包括一些“专利药”和部分现成的合剂。

  自此,原本混乱的医药管理,逐渐得到法律规范,变得越来越严格。但同时,希望放松管制的呼声又出现了,全科医生和药师之间的职业界限再次出现了重叠。

  发展至今,药师可以在没有处方的情况下,为接受稳定治疗的患者配药。此类药品仅包括避孕药和治疗高血脂的药物,如他汀类。此外,注射流感疫苗也回归到了药师的职责范围。

  但是,一些药师希望可以获得更多权利。2019年3月的一项审查发现,西澳大利亚的药师希望能为哮喘和糖尿病等慢性病开药。

  除药师外,另有其他行业也希望能够开放部分处方药的开药权限。

  澳大利亚连锁药房巨擘Chemist Warehouse希望能为该国养老金领取人免费发放处方药。7-Eleven等便利店也希望能够在店内出售处方药,方便大众购买。

  “领地之争”陷入死循环,何时才能破局?

  药师在这场医药“领地之争”中收获颇丰,其中包括获得了注射流感疫苗的权利。全科医生却认为,药师夺走了这本属于他们的财富,并且要求获得药师的部分权利作为补偿。

  西澳大利亚大学( UWA)生物科学院药理学讲师Philippa Martyr认为,如果全科医生和药师提供的服务是类似的,就会引发一个问题,“既然服务类似,为什么两者的培训时长不一样?为什么薪资报酬不一样?”

  面对这样的质疑,应该对医药界限加以规范,还是放松管制?澳大利亚政府陷入了两难的境地,药师和全科医生的职业界限划分陷入死循环。

  然而,虽然法律有时间去完善,药师的工作却不能无限期地等待。

  正如此次听证会上委员会的态度所示,尽管全科医生的态度十分坚决,但药师仍不应该按照明知错误的处方配药。

  药师兼委员会专家凯莉·林肯(Kelli Lincoln)表示,在患者和全科医生之间建立一道防线,这也是药师存在的主要原因。这一责任从开始攻读药学学位那一刻起,就已经植入药师的脑海。

  林肯表示,药师需要学会如何自信且坚定地给全科医生打电话,并要求其改变处方。出于对患者安全的考量,如果我们无法为其争取到安全的处方,那我们就要学会拒绝

  “作为药师,定期和其他医疗卫生工作者合作是我们工作的一部分。在学习的过程中,我们也要接受相关培训,知道如何与其他工作人员沟通,以及如何建立良好的关系。我们需要用专业知识和方式与医生进行交流,同时保持自己的独立性。”她说道。

  盖伊表示,虽然有些医生接到药师的电话,其态度还是一如既往的“粗鲁”,不屑于听取后者的建议。但是,随着越来越多年轻的全科医生进入这个行业,药师的地位也有所提升。

  他说道:“年轻的全科医生逐渐认识到,药师也拥有丰富的临床知识,能够一起探讨患者的用药问题。”

  参考资料:

  1. The Conversation:How rivalries between doctors and pharmacists turned into the ‘turf war’ we see today

  2. AJP:Reprimand after lethal

  3. AJP:“Don’t be an automaton.”

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