20世纪70年代初，日本一家以汉方药研发和生产的公司捷足先登，把中国汉代“医圣”张仲景的名方“小柴胡汤”制成颗粒剂，成了风靡一时的治疗慢性肝炎的畅销药。在短短几年内该公司成为世界瞩目的制药企业，约占当时汉方药销售总额的25%。

　　日本四面环海，百姓多有生食鱼片、鲜贝或牡蛎的嗜好，因此常常有因甲型肝炎病毒感染而罹患肝炎。在1994年，日本厚生省对小柴胡汤颗粒改善肝功能障碍的作用给予认可，并纳入《日本药局方》；日本一位汉方医教授也写文章、作报告，肯定了小柴胡颗粒治疗肝炎或肝硬化“非常安全，长期服用也没有问题”。由于政府、企业、专家和媒体的联手渲染，使格外关注健康的日本人趋之若鹜，出现百万患者争先应用的盛况！不仅服用小柴胡颗粒治疗肝病，就是连感冒、肺炎、慢性胃肠炎等，也都把它当作“百宝丹”来服用，结果滥服导致了问题。自1994年1月至1999年12月，总计报告因此发生188例间质性肺炎，其中22例死亡。随后，日本厚生省专门向医师、药师下发了预警通知，停止应用。因此，药品不管中成药还是化学药，都具有其双重性，在某种意义上说，中成药的风险可能还要远远大于化学药，因为它的成分、毒性、不良反应、相互作用我们尚不完全认知。 

　　2003年“龙胆泻肝丸”导致肾损害的报道，正是“小柴胡事件”的国内翻版。说明合理使用中药的健康教育的重要性。例如使用中成药治疗呕吐和腹泻，附子理中丸适用于脾胃虚寒类型的，而外感发热或阴虚者就忌用。藿香正气丸用于外感风寒内伤湿滞，而湿热吐泻型则不宜；参苓白术散则主治脾虚夹湿的肠鸣泄泻。如果不加辨证不分虚实地服用，就可能出现大问题。 

　　龙胆泻肝丸中的关木通含有马兜铃酸，北京大学第一医院收集了治疗国内第1例由其导致的肾损伤者，其后陆续有100多例肾损伤患者入院治疗。2003年3月新华网发布“龙胆泻肝丸有致尿毒症”信息。2003年4月国家食品药品监督管理总局发布文件，取消关木通的药用标准，以木通替代；8月又取消广防己、青木香的药用标准。 

　　因而，中成药也有可能有严重不良反应，需要在医生指导下使用，切不可随意滥用。