如何权衡非甾体抗炎药的获益与所致溃疡、出血的风险比?
2025-07-25 来源：《药师咨询常见问题解答》 作者：张石革主编
非甾体抗炎药是把双刃剑，一方面具有抗血小板、抗炎、退热、镇痛和抗过氧化作用；另一方面可致上消化道溃疡形成、出血。所致溃疡或出血的机制有：①抑制环氧酶，抑制前列腺素合成，破坏酸屏障以致使胃肠黏膜失去保护作用，导致黏膜-碳酸氢盐屏障功能减退，使其更易受到传统危险因素（酸、酶、胆盐）的侵害；②破坏黏膜屏障，直接损伤胃黏膜，同时减少内皮细胞增生，减少溃疡床血管形成；③抑制血栓烷A2，抑制凝血Ⅹ因子和抑制血小板聚集；④抑制肝脏凝血酶原的合成。由NSAID所致的消化道损伤（溃疡、出血）的风险伴随年龄和剂量增加而明显增加；服药后1～12月为消化道损伤的高发阶段；合并Hp感染和联合用药（糖皮质激素、非甾体抗炎药、抗凝血药）者更为危险。
⑴为减少NSAID所致的消化道损伤和出血，应注意识别高危人群。所有患者使用前均应仔细权衡获益-出血风险比，严格控制适应证和应用人群。
⑵选择NSAID时个体特点应首先考虑：年龄≥65岁，并有其他疾病同时服用其他类药者发生NSAID不良反应多，风险高。有胃肠道病史者发生胃肠道事件风险性高则倾向用选择性COX-2抑制药，有心肌梗死、脑梗死病史患者则避免使用选择性COX-2抑制药。欧洲药物管理委员会建议用最低的有效剂量和尽量短的疗程以减少本类药的风险。
⑶选择性COX-2抑制药与非选择性NSAID相比，能明显减少胃肠道出血、穿孔等严重胃肠道不良反应，应用这类药时应当结合患者的具体情况使用最低的有效量，疗程不宜过长。有心肌梗死史或脑卒中史者禁用。
⑷剂量均应个体化；只有在一种NSAID足量使用1～2周后无效才更改为另一种。
⑸避免两种或两种以上NSAID同时服用，因其疗效不叠加，而不良反应增多。不过应当注意的是，在服用塞来昔布时不能停服因防治心血管病所需服用的小剂量阿司匹林，但两者同服会增加胃肠道不良反应。
⑹乙醇可致出血和出血时间延长，服药期间应戒酒；且NSAID不宜空腹服用（宜餐后或餐中）。
⑺如口服胃肠不能耐受时，可选用另外途径给药，如外涂、贴片或塞肛，一般选择栓剂塞肛；胃部不能耐受时，亦可选用肠溶剂型。
⑻使用NSAID应坚持阶梯式增加用药量直至达到最佳疗效和阶梯式渐次减量。
美国老年协会（AGS）在2009年年会发布新的老年慢性疼痛药物治疗指南，几乎禁止使用NSAID治疗75岁以上高龄老年人的慢性疼痛。指南建议，对于中、重度疼痛或疼痛导致生活质量明显下降的老年患者，应考虑用阿片类药治疗。
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